博山经济开发区卫生院服务内容——家庭医生签约服务(服务内容、责任医生、服务区域、联系电话）

为全面落实家庭医生签约服务家庭工作要求，加快推进医生签约服务，构建以家庭医生为基础的分级诊疗模式，逐步形成家庭医生作为居民健康和医保费用双重守门人的格局，根据博卫发｛2017｝98号《关于印发博山区家庭医生签约服务实施方案（试行）的通知》文件要求，结合我院实际情况，特制定此方案，具体内容如下：

一、目的和意义

家庭医生签约服务是以家庭医生为主体、家庭团队为依托，社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过责任制服务的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的公共卫生和基本医疗服务。通过建立家庭医生签约服务制度，进一步转变观念，转变基层卫生服务模式，明确基层医疗卫生机构医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方式和考核标准，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，强化基层医疗卫生机构医务人员以家庭医生形式，围绕家庭积极主动地开展国家基本公共卫生服务和基本医疗服务的意识，规范服务行为，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正承担起居民健康“守门人”的职责。　

二、任务分工及要求

成立以领导班子为组长、全科医生为主体、团队护士、公共卫生服务人员和乡村医生共同参与的家庭医生签约服务团队，共同为签约居民提供服务。团队医生具体负责本辖区居民的签约，双向转诊工作，引导居民与家庭医生签约的同时，自愿选择一所二级及一所三级医院，建立1+1或1+1+1的组合签约服务模式。卫生室乡医具体负责本辖区内的居民签约建档及档案维护、慢病随访、重点人群信息报送、协助医院开展65岁以上老年人查体、卫生计生监督协管信息报告、传染病及突发公共卫生事件报告、孕产妇及0-6岁儿童管理等公卫工作。对留守儿童、空巢老人及有需要的重点人群重点管理。如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，签约医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。

三、工作原则

（一）坚持以人的健康为中心。家庭医生签约服务是对城乡居民及其家庭进行健康管理，实现居民与“家庭医生”的责任契约关系，满足社区居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。

（二）坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解基层医疗卫生机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生签约服务概念。充分考虑到居民对基层医疗卫生机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签约，开展家庭医生签约服务。

（三）坚持全面覆盖、突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、慢性病患者等重点人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。

（四）坚持规范服务、强化考核。根据基层卫生服务的工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生签约服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的考核内容。

（五）坚持政府主导、部门协作、社会参与。家庭医生签约服务是一项惠及城乡居民的民生工程，要争取开发区政府的重视和支持，加强与各行政村协作，加大宣传力度，形成家庭医生签约服务的良好社会氛围。

（六）每位居民同期内只能选择1个家庭医生团队签约，签约周期为1年，期满后居民可以续约或选择其他家庭医生团队签约。签约有效期内，居民因居住地变更原因，可根据实际情况向签约基本医疗机构提出变更申请。

（七）签约周期内,全人群签约率达到45%以上，老年人签约率达到75%以上，慢病患者签约率达到70%以上，脱贫人口和计划生育特殊家庭、低保人群签约率达到100%签约，残疾人签约率达到70%以上。签约居民满意度达90%以上。

四、服务流程

（一）宣传。

通过多种形式和渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生签约服务，充分告知并引导居民签订协议。

利用媒体等多种方式大力宣传家庭医生签约服务工作。安装家庭医生签约服务团队公示牌或宣传栏，张贴宣传海报，每一户家庭发放家庭医生签约服务联系卡，宣传手册，着重宣传家庭医生签约、分级诊疗、国家基本公共卫生服务项目等卫生计生政策及健康教育相关知识。做到公示牌深入村居、联系卡深入家庭、家庭医生签约服务深入人心。

（二）签约。

按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订家庭医生签约服务协议书并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在家庭医生的建议下，选择具体所需的服务项目。

（三）服务。

按照协议规定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备检查。

（四）评价。

各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进提高，进一步提高签约满意度。

五、服务内容

（一）基础服务包。

1.免费提供基本公共卫生服务：

（1）居民健康档案：服务对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民；

（2）健康教育：服务对象为辖区内居民；

（3）预防接种服务：服务对象为辖区内0-6岁儿童及其他重点人群；

（4）0-6岁儿童健康管理：辖区内居住的所有0-6岁儿童；

（5）孕产妇管理：服务对象为辖区内所有孕产妇；

（6）老年人健康管理服务：服务对象为辖区内65岁及以上常住居民；

（7）高血压患者健康管理：服务对象为辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者健康管理：服务对象为辖区内35岁及以上2型糖尿病患者；

（8）严重精神障碍患者健康管理：服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者；

（9）肺结核患者健康管理：服务对象为辖区内确诊的常住肺结核患者；

（10）中医药健康管理服务：服务对象为0-6岁、老年人慢性病患者，进行体穴、耳穴、推拿、饮食等养生保健指导；（11）传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范：服务对象为辖区内所有人口；

（12）卫生监督协管服务：服务对象为辖区内居民。建立规范的电子档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息；利用居民健康档案，为服务对象提供诊疗记录、体检记录和一对一咨询、预约服务。

2.基层医疗和双向转诊服务。签约服务对象应首先选择签约

的基层医疗机构就医。签约对象实行预约诊疗方式到医院由签约全科医师接诊，开通绿色就诊通道，负责就诊、检查、治疗、住院、康复、复诊、健康教育指导、完善健康档案与健康干预措施。可通过预约方式优先获得家庭医生门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患者，可通过绿色通道优先转诊至区域二、三级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型仪器设备检查、住院等，并协助办理基本医保、大病救助以及医疗救助等手续。对经康复医生评估符合条件或由二、三级医疗机构下转需要康复的签约患者优先提供住院康复等服务。

3.健康管理和评估服务。家庭医生及其团队为签约的年老体

弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理、健康教育、健康指导服务；对二、三级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及后续健康管理工作；对签约对象的健康状况进行体检和评估，制定针对性的健康管理方案，定期跟踪评价。

4.我辖区户籍登记的贫困人口在签约机构住院可享受减免自付住院费用10%的政策优惠。

5.自签约起，凡是我辖区户籍人口，来院住院均享受医保报销比例外，还可享受减免自付住院费用20%的政策优惠。

（二）个性化服务包。

包括家庭健康服务和居家医疗、护理等服务。家庭医生根据签约服务对象的需要，各基层医疗机构结合自身能力，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，开设不同类型的个性化服务包，开展个性化健康管理服务：

1.为高血压、糖尿病等慢性签约对象提供慢病精细管理。为

其建立居民健康档案，每季度至少面对面随访1次，并提供中医药健康保健指导。

2.为有需要的康复患者建立康复、训练档案，提供康复训练、

康复治疗、中医保健等服务。

3.为有需要的签约居民经预约后提供有偿上门服务。如经评

估建立家庭病床、导尿、换药、上门测血糖、上门抽血送检验等。经评估合适建立家庭病床、上门提供适宜医疗服务的（不提供院外静脉输液），居民须与家庭医生签订免责声明。家庭医生履行适宜的医疗服务、病情告知义务的同时，享有相应的免责声明。

4.向签约居民及其家庭优先提供彩超、血生化、血常规、尿

常规等收费性基本医疗项目及慢性病筛查服务项目。

5.为0-6岁儿童、老年人、慢性病患者提供中医药保健服务。

6.为辖区内贫困人口提供服务：

（1）建立居民健康档案，针对不同人群相对应提供12类基本公共卫生服务项目，保证服务的质量和及时性；因病情需转诊的签约患者开设优先转诊绿色通道，协助从本机构转诊到上级机构；在签约医师处就诊，优先就诊。

（2）提供每年一次健康查体服务。

（3）无子女或不能生活自理的老人协助指导身体健康养护、转介养老服务。

（4）辖区户籍登记且在册的贫困人口，可在报销后，享受减免自负住院费用10%的优惠。

7.为辖区内计划生育特殊家庭人员提供服务：

（1）建立居民健康档案，针对不同人群相对应提供12类基本公共卫生服务项目，保证服务的质量和及时性；因病情需转诊的签约患者开设优先转诊绿色通道，协助从本机构转诊到上级机构；在签约医师处就诊，优先就诊。

（2）为其提供每年一次健康查体服务。个性化健康管理服务按规定收取费用。签约对象根据需求选择相应的服务包。

（三）签约服务费。

家庭医生团队为居民提供约定的签约服务并按次/年收取签约服务费，签约服务费主要由政府财政补助、基本公共卫生服务经费、机构让利和个人付费等承担。根据区文件要求，实行服务后付费机制，不提前预收个人签约服务费。

六、监督考核

公共卫生科负责本机构家庭医生签约服务团队的监督和管理。把服务团队的签约数量、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入个人的绩效考核。

七、责任医生及服务区域、联系电话

 

2023年家庭医生签约服务团队
小组	联系电话	团队	医院成员	职称	覆盖卫生室	乡医
第一小组 组长郑建华	13581003927	第一团队	郑建华	主治医师	尚庄村卫生室	王怀胜
					桃园村卫生室	穆春英
			肖雪芹	主管护师	荫柳村卫生室	刘春军
			岳燕双	主管技师	楼子村卫生室	李俊玲
			王雅茹	中医师
		第二团队	张伟	主治医师	李芽村卫生室	徐增远
			王全慧	护  士	辛庄村卫生室	孙兆荣
			孙文君	护  士	徐雅村卫生室	周凤琴
			戴  迪	中药师	叩家村卫生室	刘红菊
小组	联系电话	团队	医院成员	职称	覆盖卫生室	乡医
第二小组 组长严军娜	13963448665	第三团队	严军娜	主治医师	董家村卫生室	李恒珠
			王艳华	主管护师		魏科亭
			薛  晓	护  士	焦庄村卫生室	周德双
			翟文秀	主治医师		孙丰珍
		第四团队	庞伟雯	医  师	汪溪村卫生室	王焕亭
			刘  兵	主治医师		穆念财
			翟利恒	主管护师	大庄村卫生室	王  亮
			周  静	主治医师		孙冬玲
		第五团队			岜山社区	董 琦
小组	联系电话	团队	医院成员	职称	覆盖卫生室	乡医
第三小组 组长孙显云	15965334246	第六团队	孙显云	副主任医师	杨家村卫生室	孙桂兰
			王艳双	主管护师		刘莉莉
			陈  慧	执业药师	平堵沟村卫生室	刘维力
			李  馨	财  务	大峪口村卫生室	刘新壮
		第七团队	林  楠	助理医师	张庄村卫生室	孙鹏玉
			王  雪	护 师	银龙村卫生室	刘红杰
			明园园	主管技师	袁家村卫生室	刘凤霞
			王小霜	药  师	茜草村卫生室	张  艳
小组	联系电话	团队	医院成员	职称	覆盖卫生室	乡医
第四小组 组长吕新玲	13964363025	第八团队	张  涵	医  师	南域城村卫生室	马玉芝
			王金凤	主管护师		杨长梅
			李茂峰	中药师	东域城村卫生室	张文慧
			李建晴	信  息
		第九团队	吕新玲	主治医师	西域城村卫生室	肖金勇
			翟斌姬	护  师
			郎春晖	助理会计师	北域城社区
			徐艳暇	公卫医师
小组	联系电话	团队	医院成员	职称	覆盖卫生室	乡医
第五小组 组长孙富强	13001500824	第十团队	孙富强	住院医师	小乔村卫生室	张红丽
			郝  伟	主治医师	大桥村卫生室	高绪杰
			牛庆祥	医  师	张家庄村卫生室	刘同玉
			江  玲	护  士	昃家庄村卫生室	郝立国
		第十一团队	康宛怡	医  师	伊家楼村卫生室（覆盖闫家）	李 斐
			郭晓丹	主管护师	房家庄卫生室（覆盖大李）	张 文
			耿  潇	中药士	和尚房村卫生室（覆盖羊栏河、小李村、孟家顶）	刘 艳
			于  潇	助理医师
小组	联系电话	团队	医院成员	职称	覆盖卫生室	乡医
第六小组   组长王春景	15069378199	第十二团队	王春景	主治医生	西北峪村卫生室（覆盖石匣、天门峪）	袁淑贞
			崔  辉	主管护师
			侯昀璟	中医师	石门村卫生室	张春丽
			刘灵芝	执业中药师	东西流泉村卫生室(覆盖东流泉、龙堂、上恶村、蝴蝶峪、黄石坞村）	孙淑花
			庄  丽	药 士
		第十三团队	孙  钰	医  师	峪口村卫生室（覆盖山王庄、青龙湾、泽蒜峪）	沈子寿
			刘  静	主管护师
			刘  鹏	药  师	岳峪村卫生室（覆盖东厢、西厢）	刘可会
					镇门峪村卫生室（覆盖黄连峪）	孙克山
			罗菲菲	护  士	夹山村卫生室	常观珍
小组	联系电话	团队	医院成员	职称	覆盖卫生室	乡医
第七小组 组长马燕	13708948079	第十四团队	马  燕	助理医师	岭西村卫生室（覆盖上虎、下虎）	乔英媛
			李珊珊	护  士
			翟秀凌	副主任药师
			金  昭	药  师
			陈贵玲	中医师
		第十五团队	刘  俊	主治医师	桃花泉村卫生室（覆盖牛角、南闫、北闫）	王国忠
			柏建钊	医  师
			郑  雷	主管护师
			岳洪雁	中药师
			赵鑫淼	护  士
小组	联系电话	团队	医院成员	职称	覆盖卫生室	乡医
第八小组	13964363957	第十六团队	苏  伟	主治医师	阳光花园社区卫生服务站
			黄继红	主管护师