博山经济开发区卫生院服务内容—国家基本公共卫生服务项目（服务内容、责任医生、服务区域、联系电话）

为全面促进国家基本公共卫生服务项目的高效实施，加快基本公共卫生服务均等化进程，提升服务内涵质量，增强项目实施效果，不断提高城乡居民的健康水平，保障人民群众的健康权益。结合医院实际，现修订实施方案如下。

一、项目范围

域城镇辖区内常住人口 (居住半年以上的户籍及非户籍居民) 均可免费享受基本公共卫生服务。

二、项目内容及工作目标

（一）居民健康档案管理。电子健康档案建档率保持在90%及以上，稳步提高使用率，电子健康档案动态使用率≥60%。居民规范化电子健康档案覆盖率≥64%。电子健康档案向居民开放，各基层机构结合门诊就诊、慢性病随访、健康体检、健康教育宣传、健康咨询、产后访视、预防接种、健康巡诊等方式，通过健康淄博公众号积极推广居民健康档案查询，电子健康档案开放查询率达到70%及以上。城乡居民获得基本公共卫生服务差距较上年缩小，基本公共卫生服务均等化水平较上年提高。

（二）健康教育服务。针对健康素养基本知识和技能及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，严格按照服务规范要求设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动，居民健康素养水平较上年提高。每年更换宣传栏12次；开展健康教育讲座每月1期；开展公众咨询活动9期；播放音像资料；印制宣传材料；开展个性化健康教育和健康积分活动。

（三）预防接种服务。适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上。

（四）0—6岁儿童健康管理。新生儿访视率≥90%，0—6岁儿童健康管理率≥90%，3岁以下儿童系统管理率≥85%。在开展儿童健康管理过程中，落实相关文件要求，规范开展0—6岁儿童眼保健和视力检查有关工作，0—6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率≥90%。

（五）孕产妇健康管理。按照国家孕产妇保健有关规范要求进行孕产妇全程追踪与管理工作，孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，孕产妇系统管理率≥90%，早孕建册率≥90%，产后访视率≥90%。

（六）老年人健康管理。65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率≥64%（老年人常住人口数按20.17%进行测算)。

（七）慢性病患者健康管理。1.高血压患者健康管理。高血压患者管理人数稳步提高，高血压患者任务目标完成率≥100%，高血压患者基层规范管理服务率≥64%，控制率≥45%。门诊35岁以上首诊测血压覆盖率100%。2.2型糖尿病患者健康管理。2型糖尿病患者管理人数稳步提高，糖尿病患者任务目标完成率≥100%，2型糖尿病患者基层规范管理服务率≥64%，控制率≥35%。

（八）严重精神障碍患者健康管理。对辖区严重精神障碍患者进行登记管理，做到应管尽管，对辖区患者进行随访、监护和治疗指导。严重精神障患者检出率达到辖区人口的4.5‰，在册居家严重精神障碍患者规范管理率≥80%。 

（九）肺结核患者健康管理。按照《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》要求开展服务，肺结核患者管理率≥90%，肺结核患者规则服药率≥90%。

（十）中医药健康管理服务。老年人中医药健康管理率≥74%，儿童中医药健康管理率≥84%。

（十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理。传染病和突发公共卫生事件报告率≥95%。传染病、突发公共卫生事件信息登记网络直报及时率≥100%，聚集性疫情和突发公共卫生事件应急处置率≥100%。

（十二）卫生监督协管服务。开展食源性疾病及相关信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告、计划生育相关信息报告等服务内容。卫生监督协管各专业每年巡查(访)2次完成率≥90%。

（十三）慢性阻塞性肺疾病患者健康管理。根据《山东省基层医疗机构慢阻肺病诊疗能力建设标准》在诊疗区域设置慢阻肺病科室，开展慢阻肺病患者筛查工作，慢阻肺病患者健康管理完成率达到100%。

如国家、省、市、区对基本公共卫生服务项目指标有新的规定或调整，以上级指标为准。

  三、工作要求

（一）切实抓好项目资金落实，做好项目资金精细化测算工作。

继续做好基本公共卫生服务资金的精细化管理，按照实际承担的任务量、乡村两级任务分工、绩效目标完成情况等进行测算和结算，原则上将不少于40%的工作任务交由村卫生室承担。对服务能力较弱的采取“乡聘村用”形式，派驻卫生院医务人员承担基本公共卫生服务相关工作任务。继续完善村级经费“先预拨、后结算”机制，根据村卫生室预期完成的任务量或参照上年度同期结算经费进行预拨，预拨比例不低于所需经费的70%，并根据绩效评价情况进行资金结算，充分保障乡村医生权益。做好 12 类项目服务内容、乡村两级分工和补助标准的细化分解，结合工作实际制定我院国家基本公共卫生服务项目经费测算和任务分工表，强化服务数量、质量和效果等评价结果应用。要根据村级任务承担及完成情况，切实落实好补助资金。

（二）明确年度重点工作任务。

1.继续做好原12大类服务项目管理

（1）开展慢性阻塞性肺疾病患者健康服务。认真落实《山东省慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》（以下简称《规范》），通过居民电子健康档案、门诊慢性病诊断及住院病案首页等途径，利用信息化手段获取确诊慢阻肺病患者信息，主动开展建档登记、随访评估、分类干预和健康检查等服务。要按照市级下达的服务数量，逐级分解工作任务，明确慢阻肺病工作任务目标。组织我院相关医务人员登录中国继续医学教育网，完成《规范》线上学习。同步推进慢阻肺病患者医防融合签约服务和慢阻肺病诊疗能力建设，按照省级制定的《山东省基层医疗卫生机构慢阻肺病诊疗能力建设标准》，完善我院诊疗区域设置，肺呼吸功能相关检查设施设备、药品及人员配备。做好慢阻肺病患者签约服务工作，参照慢阻肺病签约服务参考目录，为慢阻肺病患者科学制定个性化健康管理方案和签约服务包。

（2）深入推进多病共防共管、一体化服务模式。继续做好“三高共管 六病同防”慢性病一体化服务工作。深化“以人民为中心” 的整合式基层慢性病健康管理服务，在做好重点人群体检服务的基础上，家庭医生团队要加强随访和就医指导，对出现阳性指标的服务对象要协同临床科室预约复查复诊，引导患者按规范频次接受药物治疗、靶器官筛查、心脑血管风险评估、转诊转介、健康干预等服务，推进服务模式向系统、综合、连续转型。进一步发挥健康驿站作用，完善健康驿站转诊预约（找医院、找医生）功能，积极增加医保咨询代办、缺药登记（找药品）等功能，保留医疗提升为一站式服务中心，提供综合一体化服务。

（3）落实体重管理等生活方式指导和干预。按照“体重管理年”的相关要求，利用APP、微信公众号、短视频平台等载体，做好体重管理健康教育宣传普及，引导加强自我体重管理。要加强参与家庭医生签约服务的全科医生、内科医生、乡村医生和护士的《高血压等慢性病营养和运动指导原则（2024年版）》《居民体重管理核心知识（2024年版）》《家庭医生签约服务健康知识库（2024年版）》及省级制作的老年人和慢性病患者运动干预技术指导视频等培训，可将以上要点、知识嵌入相关信息系统或支持工具，供医务人员在诊前、诊中、诊后和深入社区、单位开展健康管理和健康教育时参考使用。积极开设体重管理门诊，通过多种方式和有效技术，为居民提供个性化、连续性体重管理。持续推进生活方式指导和干预由重过程向重效果转变。

（4）对慢性病患者和老年人提供分类分级健康服务。提升健康服务精细化水平,加强指导,组织对65岁及以上老年人:高血压、2型糖尿病、慢阻肺病等慢性病患者根据健康状况、患病情况等提供分类分级健康服务。对老年人健康体检中发现血压:血糖异常的,确诊后及时纳入慢性病患者健康服务;对体检中发现体重异常或有其他基础疾病的老年人，适当增加联系频次，每年不少于2次,重点了解健康状况,提供健康教育,健康咨询、指导转诊等。对高血压、2型糖尿病等慢性病患者，指导按照《国家基本公共卫生服务规范》《国家基层高血压防治管理指南》和《国家基层糖尿病防治管理指南》等开展工作,强化防治结合、医防融合、中西医结合;对病情不稳定及有严重并发症的，在按照服务规范要求随访的基础上视情增加随访频次,每年不少于2次，重点了解疾病控制情况，指导用药,提供有针对性膳食和运动干预建议，必要时指导转诊等。对患多种慢性病的患者，提供多病共防共管服务,依托信息技术整合慢性病患者随访服务信息表。

（三）强化居民电子健康档案建设应用

1.持续推进基层卫生信息化建设。要持续完善各级全民健康信息平台和基层卫生健康信息系统数据采集、共享推送、数据治理、分析利用、查阅更新、质量控制等实用功能。加快部署居民电子健康档案首页建设，增加慢阻肺病患者随访服务记录表等内容，确保信息化与业务工作同步。要加强预防接种服务的信息化建设工作，严格实行扫码接种，疫苗扫码接种率达到100%，提高预防接种档案信息采集质量，确保档案唯一性以及接种信息准确性、完整性、真实性、及时性。

2.加强数据质量控制。落实健康档案定期复核维护制度，对问题数据要及时反馈整改。提高健康驿站、智慧随访设备等的使用效率，2024年底前，面对面随访的血压、血糖数据原则上全部实现自动上传，取消手工录入，确保随访服务的规范性和数据的真实性。利用临床诊疗和医保数据库中的血压、血糖、糖化血红蛋白及药品信息，对在管患者血压、血糖随访数据开展质控、比对和治理。在日常指导和绩效评价中，对血压、血糖控制率等数据明显异常的卫生室，增加抽查频次和抽样比例。

3.提升电子健康档案开放效果。加强与二、三级医院诊疗服务数据共享力度，通过微信公众号、手机APP等实现重点人群体检结果、健康积分变动、健康大盘点等动态提醒，及时推送至重点人群及其家属，积极引导居民点击和查询健康相关信息，提高档案开放查询率。在医院的内科门诊、三高基地等门诊，积极拓展电子健康档案诊间应用。截至2024年底，年度服务老年人、高血压和糖尿病患者调阅健康档案比例应不少于50%。

（三）加强项目绩效评价，推动项目工作扎实开展。

严格执行财社〔2024〕56号文件要求，加强资金支出管理，确保资金使用安全规范。根据年度重点工作和项目实施中的薄弱环节，科学制定绩效评价方案，调整完善指标体系和赋分分值，利用多种评价方式，强化对精细化项目管理、重点人群健康干预的质量和效果、诊间医防融合随访比例、数据自动采集和上传比例、转诊到位情况、电子健康档案开放和利用效果、居民感受度等方面的评价，切实发挥绩效评价的引导作用，推动服务效果提升和服务模式转变。

（四）提升重点项目服务质量和效果，推动公卫服务提质增效广惠于民。

1.继续统筹做好老年人、儿童相关健康管理服务。强化“一老一小”等重点人群健康管理服务。做实老年人健康管理服务，加强体检相关能力建设和质量控制，做好体检报告解读和反馈、针对性健康指导、健康管理等服务，对体检报告出现阳性的指标要根据健康需求，加强诊疗诊治、转诊转介、健康干预等服务，并做好追踪随访记录。对未利用基本公共卫生服务开展健康体检的老年人，要主动对接，并根据体检结果和服务需求提供好后续其他健康管理服务。利用区疾控中心作用共享老年人等重点人群健康数据，共同开展辖区内人群主要疾病和健康影响因素数据分析，有针对性地采取健康行为干预措施。要以预防接种为主线，为0—6岁儿童主动提供健康管理、中医药健康管理、签约服务为一体的综合、连续服务，积极做好3岁以下婴幼儿健康养育照护和咨询指导。预防接种门诊要全面推行分时段预约、周末接种服务，结合服务能力、辖区居民服务需求、日常作息时间等合理分配周末预约号源，对工作人员合理安排值班和轮休。

2.做细做实慢性病患者健康管理服务

（1）有组织地开展 35 岁及以上常住居民血压筛查服务。积极利用全民健康信息平台数据库信息及现有系统信息资源，梳理健康档案或诊疗记录中无血压值记录的 35 岁及以上居民，推送信息提醒居民到附近的基层医疗卫生机构接受免费血压测量服务，对结果异常的居民，要指导就诊并做好追踪随访，对确诊患者主动纳入基本公共卫生服务或签约服务，形成慢病管理闭环。

（2）开展在管患者血压、血糖随访数据治理。加强健康驿站智慧随访设备配备和应用，提高血压、血糖数据自动采集和上传的比例。利用临床诊疗和医保数据库中的血压、血糖、糖化血红蛋白及药品信息，对在管患者血压、血糖随访数据开展质控、比对和治理。在日常指导和绩效评价中，要提高血压、血糖控制率等数据明显异常的村卫生室的抽查频次和抽样比例，确保随访服务和数据的真实、一致。

（3）持续推进高血压、糖尿病患者医防融合慢性病一体化服务。要将高血压、糖尿病患者管理与“三高共管”两病用药保障、家庭医生服务“四进七个拓展”“三个延伸”等统筹推进，避免出现“两张皮”和重复服务。要加强防治管理指南及“三高共管”等方面技术培训，提升慢病诊疗、健康教育、生活方式干预、中医药适宜技术应用等方面水平，结合患者病情变化及时在诊间更新完善慢性病患者医防融合信息补充表相关内容，引导患者按频次规范接受药物治疗、靶器官筛查、心脑血管风险评估、协同诊疗等一体化服务。提升慢病患者管理质量和效率，推进服务模式向系统、综合连续转型。

（4）全面推进门诊医防融合服务流程标准化改造。进一步推进医防融合标准化流程改造，根据省里制定的基层医疗卫生机构门诊标准化医防融合服务流程图，结合自身实际制作本单位门诊医防融合服务流程图。要按照《山东省基层医疗卫生机构门诊标准化医防融合服务流程设置指南》 ,对“诊前咨询或预约、健康驿站建(更新)档随访、定向分诊、诊间健康评价和就医、诊间或诊后健康教育(指导)、复诊(下次随访) 预约”等环节逐一细化服务内容，对落实情况和服务效果进行评估，不断完善家庭医生、护士、公共卫生人员分工协作机制，探索更加适宜、高效的诊间家庭医生团队服务模式。

（五）拓展居民电子健康档案应用场景和效果，持续深化医疗卫生信息共融共通。

持续推进电子健康档案向居民开放，通过广泛宣传和健康积分激励居民主动查询、使用电子健康档案。进一步完善门诊医生工作站融合健康档案浏览功能，医生在诊疗信息页面上，不需要操作即可直接获取患者病史、过敏史、疾病治疗史、近期服药和阳性的检查检验结果、血压血糖随访情况等基本信息，为临床诊疗提供辅助支持。

（六）强化健康教育和项目宣传，助力全民健康素养提升。

1.持续开展常态化社区网格内宣传。要切实做好“十公开”,在网格内利用微信群、QQ群、微信公众号、张贴明白纸、宣传展板、制作重点人群分布导引图等多种渠道宣传国家基本公共卫生服务项目政策，主动向辖区群众公示开展基本公共卫生服务的机构名称，家庭医生团队成员联系方式以及老年人体检和结果反馈、健康教育讲座、预防接种门诊安排等，制定发放家庭医生服务手册，有针对性地解决因对基本公共卫生服务政策知晓率不高而导致的辖区居民接受服务依从性差、感受度低等问题。持续抓好健康素养促进项目实施，采取多种措施推进健康生活方式普及，加强促进健康的支持性环境建设。

2.精准做好重点人群健康教育和宣传。继续做好老年人预防跌倒、儿童青少年近视防控、高血压和2型糖尿病患者自我健康管理等核心知识宣传活动。强化诊间一对一健康教育，扩大健康积分活动范围，结合人群类别、年龄、疾病类型、医疗服务需求等，提高健康积分兑换项目设计的针对性，积分兑换向健康服务类倾斜。推广自我健康管理小组和健康积分线上兑换，通过“小积分”促进健康行为正向激励机制形成。

 

责任医生及服务区域、联系电话：