淄博鑫阳办公设备有限公司“8·26” 一般起重伤害事故调查报告

2025年8月26日,淄博鑫阳办公设备有限公司到淄博山重机械制造有限公司车间维修监控时，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约160万元。

事故发生后，博山区政府立即成立了由区公安分局、区总工会、区市场监管局、区应急管理局等部门及城东街道办事处组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明事故经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定事故性质，提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施建议。

经调查认定，淄博鑫阳办公设备有限公司“8·26”一般起重伤害事故是一起因企业未落实安全管理制度，安全风险辨识不到位、人员冒险作业而导致的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）淄博鑫阳办公设备有限公司

淄博鑫阳办公设备有限公司（以下简称鑫阳办公公司），统一社会信用代码:91370304MA94NM3F42，注册地位于山东省淄博市博山区城东街道新建四路商业街A01号，法定代表人高阳。经营范围包括一般项目：办公设备销售；计算机软硬件及辅助设备零售；计算机及办公设备维修；电子产品销售；办公设备耗材销售；体育用品及器材批发；安全系统监控服务；信息安全设备销售；数字视频监控系统销售；音响设备销售；电子元器件零售；摄像及视频制作服务；五金产品零售；日用杂品销售；服装服饰零售；文具用品零售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）淄博山重机械制造有限公司

淄博山重机械制造有限公司（以下简称山重机械公司），统一社会信用代码:913703043346617224，注册地位于山东省淄博市博山区城东街道安上社区，法定代表人薛桂梅。经营范围包括水泥机械、矿山设备、环保设备制造、销售；钢件、铁件、不锈钢铸造；普通货运*（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）涉事行车情况

本次事故涉及的行车设备类别为桥式起重机,设备型号规格：QD50/10-22.5A6，生产制造单位为山东省淄博生建机械厂，2024年7月5日，由淄博市特种设备检验研究院进行定期检验，检验合格。操作人员使用遥控器进行操作，不需要取得《特种设备作业人员证》。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2025年8月22日，山重机械公司业务员赵雷告知鑫阳办公公司法定代表人高阳，山重机械公司监控大面积的损坏，需要维修，当天高阳告知孙云磊需要维修监控的工作。2025年8月25日，孙云磊又联系蒲烨俊，定于2025年8月26日到山重机械公司维修监控。2025年8月26日12时50分左右，高阳、孙云磊、蒲烨俊三人到达山重机械公司，在未告知山重机械公司王顺（安全员）、赵雷的情况下，到车间进行监控维修工作，经检查确认，配电柜、交换机有电，但车间内部的监控没电，孙云磊沿着车间中段爬梯爬上行车道轨，在行车轨道上方开始检查监控线路。13时24分左右，山重机械公司行车操作人员孙常保在车间进行清砂工作，不知道有人在行车轨道上方检修监控线路，操作行车调整铸件，此时运行的行车将正在行车轨道上方的孙云磊挤压。

（二）事故救援善后处理情况

事故发生后，高阳立即联系山重机械公司王顺、赵雷，告知行车撞人的情况，同时蒲烨俊立即到行车轨道上方查看，发现孙云磊无任何反应，立即让高阳拨打120，并对孙云磊进行施救。120急救人员到达现场后，因伤者位置太高，无法实施急救，山重机械公司王顺联系高空作业车，高空作业车到现场后，将伤者从行车轨道运送下来，经120救护人员诊治，孙云磊已院前死亡，直接死亡原因为颅脑损伤。

事故发生后，死者家属与山重机械公司商谈善后处理事宜，2025年8月31日，双方达成协议，事故善后处理工作结束。

（三）事故信息报告情况

事故发生后，鑫阳办公公司高阳立即向山重机械公司王顺、赵雷报告；事故发生后，山重机械公司王顺向公司董事长薛桂梅报告，16时30分左右，薛桂梅向城东街道办事处报告，16时50分左右，城东街道办事处向博山区应急管理局报告。鑫阳办公公司未向博山区安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，涉嫌漏报；山重机械公司向城东街道办事处报告超过规定时限，涉嫌迟报。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况：1人死亡。（见附表）

2.事故造成直接经济损失约160万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

该起事故是一起因孙云磊无证作业，未穿戴劳动防护用品冒险作业，导致自身处于危险状态；同时，行车操作人员孙常保安全风险辨识不到位，操作行车前未认真检查现场情况，导致行车运行中挤压正在维修监控的孙云磊，致孙云磊死亡，从而造成的生产安全责任事故。

（二）间接原因

1.鑫阳办公公司。进入山重机械公司开展监控维修作业时，未告知山重机械公司王顺、赵雷，致使作业现场未指定人员进行安全检查与协调，造成监控维修作业现场安全管理混乱，是事故发生的原因。

2.山重机械公司。对维修监控作业安全管理不严，与鑫阳办公设备公司安全管理职责不明确，未对监控维修作业统一协调、管理，是事故发生的原因。

3.城东街道办事处。作为属地政府，城东街道办事处落实企业安全生产属地监管职责不到位，未及时发现、制止、纠正该企业存在的安全隐患，是造成此次事故发生的原因。

（三）事故性质

经调查，该事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

孙云磊。未取得高处作业特种作业人员证书，未穿戴劳动防护用品冒险作业，到行车轨道上方作业，导致自身处于危险状态，是事故发生的直接原因。鉴于其本人已经在本次事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任的人员

1.高阳，鑫阳办公公司法定代表人。进入山重机械公司开展维修作业时，未告知山重机械公司王顺、赵雷，致使作业现场未指定人员进行安全检查与协调，造成监控维修作业现场安全管理混乱，是事故发生的原因，对此次事故负有责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法调查处理。

2.孙常保，山重机械公司行车操作人员。操作行车前未认真检查现场情况，导致行车运行中挤压正在维修监控的孙云磊，致孙云磊死亡，是事故发生的直接原因，对此次事故负有直接责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法调查处理。

（三）建议给予行政处罚的单位和人员

1.鑫阳办公公司。进入山重机械公司开展监控维修作业时，未告知山重机械公司王顺、赵雷，致使作业现场未指定人员进行安全检查与协调，造成监控维修作业现场安全管理混乱，是事故发生的原因，对此次事故负有责任，建议由博山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定对鑫阳办公公司处人民币50-70万元罚款。事故发生后，向山重机械公司报告事故，未向博山区安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故，负有漏报责任，依据《山东省生产安全事故应急办法》第三十五条第一款规定对鑫阳办公公司处人民币1-3万元罚款。

2.山重机械公司。对维修监控作业安全管理不严，与鑫阳办公设备公司安全管理职责不明确，未对监控维修作业统一协调、管理，是事故发生的原因，对此次事故负有责任，建议由博山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定对山重机械公司处人民币50-70万元罚款。事故发生后，向城东街道办事处报告事故的时间超过规定时限，负有迟报责任，依据《山东省生产安全事故应急办法》第三十五条第一款规定对山重机械公司处人民币1-3万元罚款。

3.薛桂梅，山重机械公司董事长。未严格实施本单位安全生产规章制度，对监控维修作业统一协调、管理不到位，监控维修作业现场管理混乱，是事故发生的原因，对此次事故负有责任，建议由博山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定处以个人2024年度年收入40%的罚款。事故发生后，向城东街道办事处报告事故的时间超过规定时限，负有迟报责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第一款、第二款规定处以个人2024年度年收入60%-70%的罚款。

4.薛冰川，山重机械公司总经理。未严格实施本单位安全生产规章制度，对监控维修作业统一协调、管理不到位，监控维修作业现场管理混乱，是事故发生的原因，对此次事故负有责任，建议由博山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定处以个人2024年度年收入40%的罚款。

（四）建议公司追究任责任的人员

山重机械公司要依据有关规定对王顺、赵雷等相关人员做出严肃处理,并将处理结果报区应急管理局备案。

（五）建议给予问责处理的人员和单位

城东街道办事处。作为属地政府，城东街道办事处落实企业安全生产属地监管职责不到位，未及时发现、制止、纠正该企业存在的安全隐患，建议城东街道办事处向博山区人民政府作出书面检查，对安环办科员、山重机械公司直接挂包人员王纪凯批评教育、责令作出书面检查。

六、事故防范和整改措施

（一）各企业要深刻吸取事故教训，举一反三，增强安全风险防范意识，严防此类事故再次发生。加强风险分级管控和隐患排查治理，确保各类风险得到全面有效管控，事故隐患得到及时排查治理，真正实现把风险分级管控挺在事故隐患前面，把隐患排查治理挺在事故前面，确保企业安全生产。

（二）城东街道办事处。进一步落实安全生产属地监管责任，举一反三，全面排查，杜绝类似事故再次发生。狠抓安全防范各项措施的落实，进一步强化红线意识和底线思维，切实增强紧迫感、责任感和使命感，深入开展企业安全监督检查，及时发现和消除各类隐患，采取更有力的针对措施，做好当前安全生产工作。

（三）各行业监管部门要认真履行监管职责。各行业监管部门监管部门要按照职责分工，抓好行业领域安全监管，深入开展企业安全监督检查，及时发现和消除各类隐患。加强事故警示教育工作，督促企业认真吸取事故教训，严格管控外包施工、起重伤害事故风险，坚决防范同类事故再次发生。特种设备监管部门要督促使用单位严格依法使用特种设备，确保特种设备作业安全。