博山区八陡镇卫生院服务内容—家庭医生签约服务内容

博山区八陡镇卫生院2023年度家庭医生签约实施方案

根据省卫生计生委《关于做实家庭医生签约服务工作的通知》(鲁卫基层字〔2018]6号)、市卫生计生委《关于印发淄博市家庭医生签约服务工作实施方案的通知》(淄卫发[2017]5号)和《关于做实家庭医生签约服务工作的通知》(淄卫字[2018]157号)，区卫计委(博卫发[2018]107号)文件，结合我镇实际，现就做实家庭医生签约服务工作实施方案制定如下:

一、合理确定目标

科学合理确定签约服务工作目标，不盲目迫求和提高人群签约率，重点做好已签约人群的履约服务，签约一人、履约一人、做实一人，提升质量和效果，增强居民感受度，引导居民自愿签约或续约，稳定签约数量，巩固好签约覆盖面在全镇启动并实施2.0版本签约服务，在此基础上继续优先做好重点人群签约服务，65 岁及以上老年人签约服务覆盖率达到70%以上；贫困人口、计划生育特殊家庭居民签约服务做到应签尽签；持证残疾人家庭医生签约服务覆盖率达到70%以上；重点人群签约服务覆盖率达到60%以上；普通人群签约服务覆盖率达到40%以上。

二、规范团队组建和管理

我镇将对照《山东省家庭医生签约服务工作指南(试行》(以下简称《指南》)要求，对相关医疗卫生机构签约服务团队数量、人员构成、覆盖人口等情况进行核查，不符合《指南》要求的需进行重新组队或重新划定片区，确保每个团队均有具有执业(助理)资格的全科医师或临床医师，且团队人数总数适宜。原则上每个团队签约居民数量不得超过2000人。农村地区家庭医生服务团队要根据签约居民健康状况和疾病发展状况，做细团队内部镇、村两级的职责分工。

三、细化签约流程

根据《指南》要求，细化签约流程，把好签约服务质量第一道关。2023年，我镇按照“基本医疗、公共卫生和健康管理相结合，病情监与并发症监、风险评估相结合”的原则，对签约基本服务包内容进行了优化，统一制定了个性化服务包(中级包、高级包)。各家庭医生服务团队在与居民签约前，要向居民介绍现阶段家庭医生签约服务的内涵与标准、相关政策、家庭医生服务团队成员专业和专长，并结合居民健康状况和需求，向居民介绍可供选择的服务包及其收费标准等内容，使居民在充分了解的前提下自主选择签约。家庭医生服务团队与居民签约应面对面进行，获取调阅使用和管理居民在各级各类医疗卫生机构健康信息的权限在我镇17个行政村，以村卫生室为单位建立家庭医生签约工作微信群，使签约对象与家庭医生零距离，利用现有条件实施网络化服务。统一制定《家庭医生签约服务手册》，具体包括家庭医生签约明白纸、家庭医生签约服务协议、签约服务包目录、特需服务包目录、家庭医生签约服务记录(居民签字)、医疗卫生政策宣传(国家基本公共卫生服务服务、家庭医生签约服务)等内容。按照2.0版家庭医生签约服务要求的协议书和服务包内容制定家庭医生签约服务协议。协议书中团队成员信息或服务内容不明确、不具体的，视为无效签约。签约周期原则上为1年，逐步实现家庭医生签约与医保定点基层医疗卫生机构签约相衔接。

四、做实履约服务

各家庭医生服务团队要按照签约居民健康状况和需求分类建册，建立并维护健康档案。要在区二级以上医院专科医生指导下逐一制定健康管理方案，明确管理目标、措施、频次和标准，按照定期主动服务与按需提供服务相结合的方式，制定服务时间表，明确团队内责任人，并面对面向签约居民做好解释，使居民知晓并理解。要为签约居民提供纸质或电子服务手册，方便居民及时查询本人健康管理方案、服务包内容和服务时间表以及接受服务情况，在有需要时可以及时联系到家庭医生。对健康人群，主要提供居民健康档案建立、健康教育、健康危险因素控制指导等服务。对高危人群，主要提供健康危险因素控制个性化指导、健康自测等服务，促进疾病早发现、早诊断、早治疗，甚至预防疾病的发生。对老年人、儿童、孕产妇等重点人群，结合居民电子健康档案和其他健康体检资料，主要提供有针对性的健康评价和指导以及随访和健康管理等服务。对高血压、糖尿病等虑病人群，主要提供随访管理、并发症监测和心脑血管疾病风险评估等服务，做好疾病的二级预防。对严重精神障碍患者主要提供随访和病情评估，健康体检、康复指导，以及对患者家属的心理支持和帮助。对疾病恢复期患者和残疾人群，主要提供有计划的康复训练指导和必要的医疗护理，做好疾病的三级预防。对需要居家治疗的结核病等传染病患者，进行治疗指导和随访。对有远程健康监测管理需求的签约居民，可提供自我健康监测指导、跟踪管理和异常预警、监测数据分析等服务。对设立家庭病床的签约居民，可提供居家诊疗护理服务和家属培训等服务，提高家庭成员的自我护理能力。对医疗服务需求较高的签约居民，可探索通过购买商业医疗保险等方式，满足居民多层次、多元化的需求。鼓励利用移动互联网、可穿戴设备、远程监测设备等为签约居民提供个性化签约服务，推进签约服务智慧化。

五、建立固定服务场所

我院对门诊布局和流程进行改造，在全(专)科诊室基础上建立家庭医生工作室，形成家庭医生服务团队门诊医疗服务的固定场所，实现签约居民定向分诊。在村卫生室、老年人日间照料中心、社区综合文化活动中心等场所，设立社区家庭医生工作室，作为家庭医生签约服务团队巡诊服务场所，由家庭医生签约服务团队成员携带血压计、血糖仪等便携设备，每周固定1个或2个半天定时定点进行巡诊。为家庭医生签约服务团队统一配备巡出诊服装、设备和交通工具，提高服务水平和效率。

六、完善信息系统功能

在博山区卫生健康局整体规划下实现《山东省基层卫生计生信息系统基本功能规范》8大类基本功能，其中家庭医生签约服务信息系统应实现与基本公卫服务、医疗服务业务系统的互联互通和信息共享，建成家庭医生服务团队与签约居民的服务互动平合、家庭医生服务团队工作平合、签约服务工作管理平合、家庭医生服务团队与上级医院及其他部门的支持交互平合。作为家庭医生服务团队与签约居民的服务互动平合，要实现居民在线服务包和家庭医生服务团队选择、预约签约、查看健康档案和健康管理方案、服务内容和时间预约服务、健康咨询、支付、满意度评价等便民功能。作为家庭医生服务团队工作平合，要对家庭医生服务团队成员进行角色分配和职责界定，实现系统分工、智能提醒和服务流程无缝衔接;对签约居民个体监测数据和健康状况进行评估，向家庭医生和居民提供健康顸警和健康提醒，根据健康状况分类推送个性化健康教育信息和自我管理建议等，可供家庭医生服务团队采用智能终端开展智慧化签约、履约服务。作为签约服务工作管理平合，要对家庭医生服务团队工作全过程自动记录并进行实时监测统计，满足基层医疗卫生机构使用移动互联网和智能终端开展管理、考核等工作的需求。作为家庭医生服务团队与上级医院及其他部门的支持交互平台，要与基本公共卫生、基本医疗双向转诊、远程诊疗、医疗保险等信息系统实现互联互通，并在这些系统中为居民增加是否签约的身份标签，以便落实各方面签约引导性政策，进行费用或资金结算，实现不同医疗机构、不同部门信息系统数据信息的串接、整合和共享。

七、做好重点人群签约服务

以65岁以上老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病、结核病、严重精神障碍患者贫困人口和计划生育特殊家庭为重点签约服务对象，优先覆盖、优先签约、优先服务，逐步扩展到全人群。截止年底前，所有村、居委会全部开展家庭医生签约服务，签约服务率65岁及以上老年人签约服务覆盖率达到70%以上；贫困人口、计划生育特殊家庭居民签约服务做到应签尽签；持证残疾人家庭医生签约服务覆盖率达到70%以上；重点人群签约服务覆盖率达到60%以上；普通人群签约服务覆盖率达到40%以上。