尊敬的张建光、孙静等各位代表：

您提出的关于淄博齐惠保医保外药品和门诊特定高额药品报销流程的建议收悉，现答复如下:

为了构建多层次医疗保障体系，有效防止老百姓因病致贫、因病返贫，2020年底我市在全市范围内正式推出淄博齐惠保产品。产品设计之初，为保证该产品的惠民性，就保障范围等方面进行多次磋商；结合参保人实际需求，根据特定高额药品的使用特点、使用周期、疗程费用、限定支付范围等不同情况，将部分适用于门诊治疗的药品纳入齐惠保特定高额药品保障范围，每年结合实际运营情况，不断对齐惠保特定高额药品种类持续优化。

一、门诊特定高额药品用药审批问题

淄博齐惠保门诊特定高额药品多为适用于治疗重大特定疾病的特效药品，具有疗效确切、适应症明确、价格较高等特点。按照保险基本测算原理，其受益人群费用支出在实际理赔支出中占比较大，为了保证齐惠保的可持续发展，实现收支平衡，因此需要做好评估和管控工作。特定高额药品通常具有确切适应症，但部分药品也可跨适应症使用，通过用药审批可有效规范医疗行为，防范过度医疗，控制不合理医疗费的过快增长。在实际项目运营中，部分符合药品适应症参保人因对购药流程不清晰导致无法理赔，为避免该问题导致其个人负担加重，经评估后可予以补办购药审批手续。

二、住院期间使用基本医保统筹外药品报销问题

淄博齐惠保产品设计之初，紧密衔接基本医保政策，被保险人在保险期间内在基本医保定点医院住院所发生的统筹内医疗费用，经由基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后仍由个人负担的部分，扣除约定的免赔额后按约定比例赔付，该项保险责任不包含门诊特定高额药品保障。为更好的减轻患病群体的家庭负担，针对基本医保统筹范围外药品，承保公司经测算制定《纳入淄博齐惠保创新药及医保目录外药品种类清单》（以下简称齐惠保药品目录），若被保险人在住院期间使用《齐惠保药品目录》内的药品，经过基本医保等报销后可正常获得理赔。若被保险人在住院期间在门诊购买《齐惠保药品目录》内药品，需提供该药品发票及该药品的基本医保结算单，经审核后给予正常报销。

淄博齐惠保三年来产品方案不断完善、保障范围不断扩大、惠及人群不断增多。下一步，我们将继续提升承保公司服务水平与风险管控能力，确保淄博齐惠保持续发展，惠及更多参保群众。

                                    淄博市医疗保障局博山分局

                                      2023年5月12日

(联系单位:区医疗保障分局，联系人:赵宁，联系电话:4296956)