贺泽昊委员：

您提出的“关于将在养老机构造成的意外伤害险纳入医保报销建议”的提案收悉，现答复如下:

一、养老机构内老人受伤方面。

据了解，目前我区养老机构已向商业保险公司（以下简称商保公司）投保养老机构护理责任保险。养老机构为入住老人提供入院住养、生活护理等综合性服务中，因养老机构疏忽、过失或护理不当导致意外事故而造成入住老人人身损害的，依照相关法律法规应由养老机构承担的经济赔偿责任，商保公司在保险合同约定的赔偿限额内负责赔偿相关损伤和费用。此类情形中，入住老人意外伤害的医疗费用应当由养老机构（即第三人）负担，根据《社会保险法》第三十条第二款规定：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

反之，依照相关法律法规不应由养老机构承担的经济赔偿责任，入住老人意外伤害的医疗费用不应当由养老机构（即无第三人）负担，纳入基本医疗保险基金支付范围。

二、定点护理机构准入、失能评估及享受待遇方面。

（一）定点护理机构准入：根据《关于做好长期护理保险定点护理机构协议管理有关问题的通知（试行）》要求，一是我市基本医疗保险住院定点医疗机构可申请医养结合定点护理机构、居家定点护理机构;二是有医疗资质的养老机构可申请医养结合定点护理机构、社区养老定点护理机构、居家定点护理机构；与一级以上定点医疗机构有合作协议且合作两年以上的养老机构，可申请社区养老定点护理机构、居家定点护理机构；三是具有护理服务经营范围、能为居家失能人员上门提供生活照料和与之密切相关的医疗照料服务(需取得卫健部门批准资质)的机构，可申请居家定点护理机构(已成为定点护理机构的护理服务企业在各区县开办的分支机构，需在所在地申请成为定点护理机构)。申请定点护理机构的单位达到申请标准，经申请受理、资质评估、结果公示、签订协议、机构公布等流程便可纳入淄博市定点护理机构。

（二）失能评估：目前我市长期护理保险失能等级评估工作，按照《关于下发〈长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）〉的通知》（淄医保字〔2022〕10号）、《关于做好淄博市长期护理保险失能等级评估工作有关问题的通知》（淄医保字〔2022〕68号）要求执行，初审定点机构对失能人员失能情况进行初审、评估定点机构评估责任医师对失能人员失能情况进行专业评估，达到失能等级三级及以上的，即可享受长期护理保险待遇。

（三）享受待遇方面：根据参保人多样化护理需求，有医养结合护理、社区养老护理、医疗专护、居家护理等服务形式，其中居家护理实行套餐管理，共七个套餐（含基础护理套餐、康复训练套餐、上门助浴套餐），参保人自由选择。

三、长期护理保险制度方面。

根据《淄博市人民政府办公室关于继续执行淄博市职工长期护理保险暂行办法的通知》（淄政办字〔2023〕73号）要求，淄博市长期护理保险实行市级统筹，建立统收统支制度，执行现行医疗保险基金有关管理制度。在职工基本医疗保险基金中单独管理，专款专用。

淄博市职工长期护理保险资金按照每人每年110元标准筹集，其中，从职工基本医疗保险统筹基金结余中划拨60元,从财政补助和福彩公益金中划拨15元,从个人账户中划拨35元(未建立个人账户的由个人缴纳)。

淄博市居民长期护理保险实行医保基金、个人缴费、财政补助等多渠道筹资办法。2024年1月1日，在高新区、经济开发区开展试点，试点期内，居民长期护理保险资金筹资办法按照每人每年30元标准筹集，其中，财政补助15元，城乡居民基本医疗保险结余基金中划拨15元，个人暂不缴费。

四、“互联网+护理服务”方面。

目前长期护理保险服务依托互联网“智慧长护经办平台”，定点护理机构根据失能参保人需求通过“平台定点端”制定护理服务计划，护理员根据“平台手机端”的任务派发进行居家上门护理服务；并且平台实现了服务位置定位和视频稽核检查的功能，对护理员的服务真实性及服务质量进行全面监管。

下一步，我们将配合市医疗保障局进一步积极探索建立多层次长期护理保障制度。积极引导发挥社会救助、商业保险、慈善事业等的作用,解决不同层面护理需求。鼓励商业保险机构开发适宜的保险产品和服务，发展与长期护理社会保险相衔接的商业护理保险，满足多样化、多层次的长期护理保障需求。

                                     淄博市医疗保障局博山分局

                                      2024年5月20日