淄博市医疗保障局博山分局年度工作执行情况

淄博市医疗保障局博山分局年度工作执行情况

 

一、全区医疗保障参保、基金运行基本情况。

截至目前，全区医疗保险参保人数共计371294人。城镇职工133649人，其中在职职工76823人，退休职工56826人；城乡居民237645人。

 收入方面，城镇职工基金收入2.7亿,其中统筹基金收入1.26万元，个人账户收入1.46亿；城乡居民基金收入1.87亿，其中个人缴费6722万元，财政补助1.2亿元。根据全市关于阶段性降低职工基本医保费率的要求，实施阶段性下调费率，惠及全区4632个企事业单位，累计减征医疗保险3315万元，预计全年可为企事业单位减负约4000万元。

支出方面，除去市中心统一结算的联网住院费用外，职工门诊大病累计发生费用4305万元，门诊统筹累计支出870.9万元；居民门诊大病累计发生费用1110万元，门诊统筹累计支出31.67万元。全区职工和居民住院共计83531人次，较去年同期下降11%， 总支出同比下降16%，其中基本医疗保险门诊慢性病支出较去年上涨20%。分析原因，主要由于受疫情影响，为规避交叉感染的风险，群众外出就医减少，致使住院人数下降；同时基本医疗保险门诊慢性病处方用药量放宽至3个月的长处方也促使门诊费用有所上涨。

医疗救助支出方面，截至目前，联网医疗救助14282人次，救助金582.19万元；手工医疗救助109人次，救助金40.8万元。

二、扎根基层，用心用情用力做好医保扶贫工作。

1、按省、市局要求，在全区范围内拉网式开展5轮“大比对、大排查、大整改、大完善、大提升”专项行动。5轮行动效果明显，一是为医保政策落实触角延伸至基层末梢进行了广泛动员；二是实实在在推动了发现问题的迅速整改，进一步夯实了长效工作机制;三是全面提高了扶贫质量，极好地发挥了政策宣传“传播机”的作用，提升了群众对我们工作的认可度、满意度。主要工作有：一是加强与扶贫办、卫健、民政、残联、税务等部门协调联动，强化参保数据实时比对、动态更新机制，确保17495人建档立卡贫困人员应保尽保，共计落实政府补助金额585万元。二是落实“即时监测、网格管理”工作机制。广泛动员全区93个帮扶单位3396名帮扶干部，11个乡镇卫生院1100多名医务人员，第一医院、区医院、中医院、万杰医院、区疾控中心、机关卫生所等8家单位3180名健康扶贫志愿者和医保分局“百人工作突击队”这4支队伍7700多人在全区范围内多批次，全覆盖深入开展入户走访、自查自纠等活动。三是恢复完善医疗保障基层服务网络。积极落实全区186处基层村级卫生室联网结算开通工作，贫困人口基层门诊签约率保持100%。增加基本医疗保险门诊慢性病鉴定医院4处，方便参保人就近办理；改革优化农村基层医保慢性病管理，推进全区11个乡镇卫生院基本医疗保险门诊慢性病代办制度；实现贫困人员随时申请、随时鉴定、随时办理。同时，在南部山区乡镇设专场，对行动不便的贫困人员开展基本医疗保险门诊慢性病上门服务鉴定386人次。截至目前，全区共办理建档立卡贫困人口基本医疗保险门诊慢性病待遇7800人，占全部贫困人口的45%。四是巩固全区农村基层247处村级卫生室与服务点门诊就医联网报销政策的落实，17000余名贫困人口签约率稳定达到100%。

2、坚持问题导向，精准发力，全面提升医保扶贫质量。召开了全区基层门诊慢性病、"两病"精细化管理推动会，实现了贫困人口基本医疗保险门诊慢性病鉴定工作的全面下放和送药服务的开展，进一步加强了基本医疗保险门诊慢性病、“两病”的精细化管理。

3、扎实推进市人大、市医疗保障局联系重点镇脱贫攻坚工作。我局作为市级机关派驻的重点镇工作组成员承担着市局联系博山区源泉镇脱贫攻坚具体工作。工作组下沉一线持续开展对全镇2800余户贫困家庭“一对一”全方位走访，并及时抓好发现问题落实整改；同时工作组注重发挥“典型引路、以点带面”的引领效应，通过召开示范现场会的方式抓落实。

4、积极开展“医保政策百场宣讲进基层”大宣传活动。把全区结对帮扶干部变成医保扶贫政策的宣传员；截止目前，已在全区所有镇街道开展专题宣讲培训会100多场，培训涉及帮扶单位90余个。

5、有声挂图让贫困群众“点读”学政策。为解决贫困群众记不住、说不清楚扶贫政策的问题，量身制作了扶贫政策宣传有声挂图。有声挂图共涵盖参保缴费、普通门诊报销、慢性病报销、市内住院、住院报销、市外转诊、家庭医生、特殊疾病救助、孝善养老等13个大项30个小项扶贫政策，既解决了帮扶干部讲解扶贫政策存在差异化的问题，又解决了老龄贫困人口短时间内记不住、说不明白扶贫政策的问题，极大地提升了全区贫困人口扶贫政策知晓度。

三、改革创建基层医保服务站，加快完善基层医保服务体系建设。

按省、市“重点工作攻坚年”流程再造工作要求，扎实推进医保经办服务下沉，全覆盖开展创建基层医保服务站工作。分局发挥全区上下医疗保障系统自身优势，重点发挥好各镇（街）便民服务中心公共服务平台功能和定点医药机构医疗保障服务载体作用，充实完善软硬件建设，将与群众密切相关的部分医保业务下沉到基层办理，按照“一中心两条线”的工作体系，在全区范围组织全覆盖推动创建医保服务站。首批创建淄博市第一医院、淄博岜山万杰医院、博山区医院、博山区中医院、博山区计划生育服务中心区妇幼保健院、源泉中心卫生院（博山区第二人民医院）、淄博天和堂景泰成医药连锁有限公司景泰成药店等7家医保服务站试点运行，并通过标准化规程技术评估验收。

四、落实强化监管措施，维护基金运行安全。

1、加强内控、协同监管，完善医保基金监管体制。一是按省、市医疗保障局关于医疗保障基金内控管理工作及“风险点防控”要求，及时排查风险点，分析研究制定措施，落实全面防控。二是开展规范医疗保障经办机构审核结算专项治理工作。完成清单7个自查项目及39个规范要求的自查整改。三是按照市局要求，逐一比照《国家医保局基金监管飞行检查发现问题清单》，结合市中心《自查自纠问题清单》，举一反三，针对35个问题逐项抓好整改落实。四是加强内部稽核审查工作。抽审结算住院病历、基本医疗保险门诊慢性病报销、异地手工报销材料110余份，并形成内部工作机制。

2、综合施治，强化监管，坚决打击欺诈骗保行为。一是按照市局要求，开展“定点药店专项检查”、“持续打击欺诈骗保夜查专项行动”、“大数据稽查审核”及“医保基金使用问题自查自纠专项行动”，共检查定点医疗机构84家，定点药店238家，累计排查个人账户刷卡记录2.6万余条，比对分析大数据信息19万余条。二是在开展自查自纠专项行动中，督导机构322家，约谈机构41家，整改问题45个。截至目前，全区共暂停定点医药机构8家，解除协议5家，暂停医保医师服务资格5名，拒付医院违规费用101.97万元，“自查自纠专项行动”医药机构主动退回111.23万元，追回参保人违规报销费用27.53万元；另外，通过大数据稽查审核医院违规费用47.91万元，正在追回。

五、狠抓行业作风建设，以改革创新实现服务能力提升。

1、按照《全区“三医联动”抓服务，提升群众看病就医满意度专项行动实施方案》要求，深入开展“三医联动”抓服务，提高群众满意度专项行动。重点抓好全区医保系统5个方面10个大分项的专项提升工作。

2、全力打造优质服务窗口，全面提升经办服务质量和水平。

一是全面开展梳理医保系统23项政务服务事项清单和挂网公示工作。二是加强窗口标准化、规范化建设。完善基础设施，科学设置功能服务区；推行场景监控、主动接受服务对象的现场评价监督。三是强化窗口制度建设，开展服务礼仪培训。四是优化综合柜员制，实现“前台一窗受理、后台分办联办”。通过对窗口服务工作的常抓不懈，工作成效得到了我区社会各界的认可，在博山区第三季度政务服务系统考核中博山分局医保窗口以排名第三的成绩获得第三季度考核优秀窗口，被授予“担当作为”流动红旗;两名综合柜员被评为博山区政务服务系统“优秀服务标兵”称号。

3、深入开展优化营商环境“大讨论大反思大提升”工作。一是开展企业大调研大走访活动。为疫情期间经营处于困难局面的企业排忧解难，发挥好医疗保障工作服务企业、促进发展、维护稳定的作用。二是在博山政务服务大厅商事登记区为企业专门增设“医保登记服务窗口”，为新开立企业开通办事绿色通道。

六、落实长护政策，推动我区医疗康养产业健康发展。

按照《博山区创建省级医养结合示范区工作方案》通知要求，全面落实城镇职工长期护理险制度。截止目前，共受理博山区申请材料11家，经市局复审后新增11家长护定点，截至目前全区共有医养结合定点医院4家，社区养老定点1家，居家护理定点12家，共计进行失能鉴定38批390人次，累计为316 人结算护理补助金142万元，进一步为打造以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的老年健康服务体系夯实了基础工作。

七、抓好医疗服务价格改革和药品、医用耗材带量采购政策在基层的落地工作。

一是按市局部署，指导区属公立医药机构完成了三批国家组织带量采购55种药品集中采购和“七市联盟”低值医用耗材联合采购工作，现场签订40余份采购合同。二是配合市局，对辖区内11家乡镇卫生院2019年度医疗服务项目价格执行情况和财务收支情况进行了全面摸底调查，为市局理顺医疗服务项目价格，建立有利于分级诊疗价格体系建设做好基础工作。

八、开展“五进”行动，深入推进医保电子凭证应用工作。

按市局目标要求，全力开展“医保码”（医保电子凭证）宣传“五进”行动，即进机关、进社区、进学校、进企业、进窗口、进乡村，通过“线上+线下”多渠道、全方位、深层次的宣传推广，加快医保电子凭证激活和应用。截至目前全区定点医药机构（除乡镇卫生院）均已支持“医保码”扫码支付，超30%的参保人已激活领取了“医保码”。同时，不断扩展宣传范围，加大推广力度，分行业、分人群全面引导群众激活、使用“医保码”，切实增强广大参保人员在医疗保障方面的获得感与幸福感。

九、扎实做好信访维稳及市民投诉等工作。

坚持做到当天热线问题当天处理，并及时回复回访诉求人，及时督办协调解决问题，尽量把每一个环节做细做好。今年以来，共受理“12345”政务服务热线256件，实现办结率100%、满意率98%以上。

  十、抓牢党建和党风廉政建设，以党建引领促发提升动力。

以“传承焦裕禄精神，争做出彩医保人”为主线，紧抓党建工作不放松，扎实推进模范机关创建活动。一是稳步推进制度落实，严格执行“三会一课”制度，每季度适时开展谈心谈话和廉政谈话活动，将落实制度与发挥作用统筹谋划。二是做好日常学习和警示教育，坚持开展“学习强国”每日学习打卡及通报工作，及时跟进上级党组织部署开展“四级联学”、民法典、焦裕禄精神、宗教政策法规等专项学习活动。常态化开展廉政教育监督，以典型案例开展警示教育，对照反面典型谈感想，树牢底线思维，明确纪律红线。三是查短板、补弱项。举办各类专题培训和模范机关创建理论知识测试，努力营造树标、对标、夺标的干事创业氛围。四是践行初心、锤炼党性，下沉村居服务群众。成立“党员志愿服务队”积极开展疫情防控、挂包村环境治理、“红色星期六”、助力文明城市创建等多项志愿服务活动；选派骨干组成政策宣讲团，为社区居民讲解政策、激活医保电子凭证。