博山区夏家庄卫生院--家庭医生签约服务项目（服务内容、责任医生、服务区域、联系电话）

 

为全面落实家庭医生签约服务工作要求，加快推进家庭医生签约服务，构建以家庭医生为基础的分级诊疗模式，逐步形成家庭医生作为居民健康守门人格局，结合我院实际情况，特制定2023-2024年度家庭医生签约服务实施方案。具体内容如下：

一、合理确定目标

   科学合理确定签约服务工作目标，不盲目追求和提高人群签约率，重点做好已签约人群的履约服务，签约一人、履约一人、做实一人，提高质量和效果，增强居民感受度和认可感。在启动并实施2.0版本签约服务的基础上继续优先做好重点人群签约服务，普通人群签约率达到45%，贫困人口、计划生育特殊家庭家庭医生签约服务要实现100%签约，民政认定低保户签约率100%，60岁以上老年人签约率75%，残疾人签约率70%。以60岁及以上老年人为重点，提高老年人签约覆盖率。

二、任务分工及协作制度

成立以领导班子为组长、家庭医生为团队长、全科医生为主体、团队护士、公共卫生服务人员和乡村医生共同参与的家庭医生签约服务团队，共同为签约居民提供服务。

家庭医生具体负责本辖区居民的签约、双向转诊工作，引导居民与家庭医生签约。

卫生室乡医具体负责本辖区内的居民签约建档及档案维护、慢病随访、重点人群信息报送、协助医院开展65岁以上老年人查体、卫生监督协管信息报告、传染病报告、孕产妇及0-6岁儿童管理等公卫工作。对留守儿童、空巢老人及有需求的重点人群，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，签约医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。

团队护士掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展随访及健康管理。协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。在家庭医生指导下，开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作。服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。

公共卫生人员监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断。掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约；根据签约居民健康状况，协助家庭医生做好需上门随访居民的上门时间和日程安排。

在家庭医生指导下，开展网格内居民健康教育和促进，实施健康行为和危险因素干预，开展健康知识和卫生政策宣传。协助团队长定期开展签约居民服务进展监测和服务效果评价。服从团队长管理，协助团队成员完成工作。

三、工作原则

    （一）宣传先导

通过广泛宣传、充分告知，使辖区居民了解家庭医生签约服务的好处，服务内容和家庭医生团队的联系方式。

（二）签约对象

家庭医生签约以个人为单位，以60岁以上老年人、慢性病、结核病、严重精神障碍患者、计划生育特殊家庭为重点签约服务对象，优先覆盖、优先签约、优先服务。

（三）服务期限

每位居民同期内只能选择1个家庭医生团队，签约周期为1年，期满后居民可以续约或选择其他家庭医生团队签约。签约有效期内，居民因居住地变更原因，可根据实际情况向签约基层医疗机构提出变更申请。

(四)工作目标

2023-2024年度，60岁及以上老年人提高签约服务覆盖率，计划生育特殊家庭家庭医生签约服务要实现100%签约。签约居民满意度达到100%。 

四、服务流程

（一）宣传

安装家庭医生签约服务团队公示牌或宣传栏，张贴宣传海报，每一户家庭发放家庭医生签约服务联系卡，宣传手册，着重宣传家庭医生签约、分级诊疗、国家基本公共卫生服务项目等卫生计生政策及健康教育相关知识。

（二）签约

按照自愿原则，签订家庭医生签约服务协议书的居民自己保存一份，家庭医生签约办公室保存一份并完成电子签约花名册存档，共同履行协议条款。 

（三）服务          

按照协议约定，签约居民享受服务政策。

（四）评价

各团队按照家庭医生巡诊制度完成签约居民的服务，做好签约服务登记，进一步提高签约满意度。 

五、服务内容

（一）基本服务包（初级包）

1、建立居民电子健康档案，每年进行一次体格检查，并进行档案复核更新。针对不同人群相对应14大类基本公共卫生服务项目，保证服务的质量和及时性。

2、开展基本医疗服务，预约就诊，提供常见病、多发病、慢性病的中西医诊治；卫生室到卫生院的转诊、会诊、开通绿色就医通道；二级以上医院预约转诊、会诊。

3、根据个人健康状况给予健康评估，制定个体化的健康指导方案、健康生活方式宣教；发放健康教育宣传资料；可通过家庭医生微信或电话，进行病情咨询和健康指导。

4、签约期内优先安排诊室服务。

5、参保签约居民医保门诊统筹优惠。

（二）个性化服务包（中级包、高级包）

包括家庭病床服务和医养结合、家庭护理等服务。家庭医生根据签约服务对象的需要，结合自身能力，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，开设不同类型的个性化服务包。

开展个性化健康管理服务：

1、为高血压、糖尿病等慢性病签约对象提供慢病健康管理服务。提供季度随访、定期检查及全程健康管理等服务。

2、为孕产妇提供产褥期子宫附件彩超、产后半年内产妇健康及营养状况免费咨询服务、优先安排放环并指导。

3、计划生育特殊家庭、肺结核、严重精神障碍患者制定免费特殊人群服务包。

3、65岁及以上老年人进行一次健康查体，针对查体结果进行健康评估，并提供健康指导；对常见老年性疾病、意外伤害提出防范建议；经家庭医生评估，按照医保相关政策开展家庭病床业务的机构优先设立家庭病床、无子女或不能生活自理老年人协助指导身体健康养护，协助转介养老服务机构。65岁以上老年人免费提供一张中医适宜技术服务，颈肩腰腿疼患者根据情况选择针灸、推拿、艾灸等中医适宜技术，提供中医药健康指导。

（三）签约服务费

2023-2024年度签约继续执行个人免费签约，家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取个性化服务包相关服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。

六、监督考核

公共卫生科负责本机构家庭医生签约服务团队的监督和管理。把服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入团队的绩效考核。

七、家庭医生服务团队