博山区夏家庄卫生院

2026年国家基本公共卫生服务项目实施方案

 

为全面促进国家基本公共卫生服务项目的高效实施，加快基本公共卫生服务均等化进程，提升服务内涵质量，增强项目实施效果，推动卫生健康服务以疾病为中心向以健康为中心转变，不断提高城乡居民的健康水平，保障人民群众的健康权益。按照国家、省、市、区相关文件要求，结合我院实际，现制订2026年国家基本公共卫生服务项目实施方案。

一、项目范围

博山区城东街道夏家庄片区内常住人口（居住半年以上的户籍及非户籍居民）均可免费享受基本公共卫生服务。

二、工作内容

2026年，按照《国家基本公共卫生服务规范》（山东2017年版）、国家卫生健康委 财政部 国家中医药管理局 国家疾控预防控制局《关于做好2025年基本公共卫生服务工作的通知》（国卫基层发〔2025〕7号）、《关于印发提升家庭医生签约服务感受度若干措施的通知》（国卫办基层发〔2025〕21号）、财政部 国家卫生健康委《关于下达2025年基本公共卫生服务补助资金预算的通知》（财社〔2025〕32号）、山东省卫生健康委员会、山东医疗保障局、山东省疾病预防控制局《关于做好2025年基本公共卫生和家庭医生签约服务工作的通知》（鲁卫函〔2025〕219号）、《关于下达2025年基本公共卫生服务补助资金预算指标的通知》(鲁财社指[2025]30号)、淄博市卫生健康委员会淄博市医疗保障局关于转发《关于做好2025年基本公共卫生和家庭医生签约服务工作的通知》（淄卫函〔2025〕234号）等文件工作要求，以扩大服务覆盖面和提升群众满意度为重点，扎实推进居民健康档案、健康教育、孕产妇健康管理、0-6岁儿童健康管理、预防接种、老年人健康管理、高血压和2型糖尿病患者健康管理、慢性阻塞性肺疾病患者健康服务、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管等项目实施。

三、工作目标

1.居民健康档案管理。通过门诊、入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式，为辖区居民建立电子健康档案，居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗服务记录，在患者就诊、复诊时，为患者更新档案内容。及时更新健康档案，提高居民对健康档案的知晓率，确保电子健康档案建档率保持在90%及以上，稳步提高使用率，电子健康档案动态使用率≥60%，居民规范化电子健康档案覆盖率≥65%。

2.健康教育服务。按照《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》要求开展健康教育活动，健康教育覆盖率、居民健康教育知识知晓率及居民健康素养水平较上年提高。

3.孕产妇健康管理。按照规范要求开展孕产妇全程追踪与管理工作，孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，孕产妇系统管理率≥90%，早孕建册率≥90%，产后访视率≥90%。

4.0-6岁儿童健康管理。新生儿访视率≥90%，0-6岁儿童健康管理率≥90%，3岁以下儿童系统管理率≥85%。在开展儿童健康管理过程中，落实相关文件要求，规范开展0-6岁儿童眼保健和视力检查有关工作，0-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率≥90%。

5.预防接种服务。辖区内适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上。

6.老年人健康管理。65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率≥65%（老年人常住人口数按20.17%进行测算）。

7.慢性病患者健康管理。

（1）高血压患者健康管理。高血压患者管理人数稳步提高，高血压患者管理人数达2238人，高血压患者基层规范管理服务率≥65%，控制率≥45%。

（2）2型糖尿病患者健康管理。2型糖尿病患者管理人数稳步提高，2型糖尿病患者管理人数达907人，2型糖尿病患者基层规范管理服务率达≥65%，控制率≥35%。

（3）慢性阻塞性肺疾病患者健康管理。开展慢阻肺病患者筛查工作，慢性阻塞性肺疾病患者规范管理人数逐年提高，慢性阻塞性肺疾病患者管理人数达53人，慢性阻塞性肺疾病患者规范健康服务率≥65%。

8.严重精神障碍患者健康管理。对辖区严重精神障碍患者进行登记管理，社区在册居家严重精神障碍患者规范管理率≥80%。

9.肺结核患者健康管理。按照《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》要求开展服务，肺结核患者管理率≥90%，肺结核患者规则服药率≥90%。

10.中医药健康管理服务。老年人中医药健康管理率≥75%，儿童中医药健康管理率≥85%。

11.传染病及突发公共卫生事件报告和处理。法定传染病网络报告率和突发公共卫生事件报告率≥95%，传染病、突发公共卫生事件信息登记网络直报及时率达到100%，聚集性疫情和突发公共卫生事件应急处置率达到100%。

12.卫生监督协管服务。开展食源性疾病及相关信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告、职业卫生监督协管信息报告等服务内容。卫生监督协管各专业每年巡查(访)2次完成率≥90%。

如国家、省、市、区对基本公共卫生服务项目指标有新的规定或调整，以上级指标为准。

四、职责分工

（一）卫生院职责。卫生院是承担实施辖区国家基本公共卫

生服务的主体，按照《国家基本公共卫生服务规范(2017年版)》要求，建立健全相关工作制度，明确阶段性重点工作任务，将任务明确到具体岗位，责任到人，严格考核，深入扎实地做好各项工作。

（二）卫生室职责。村卫生室是落实国家基本公共卫生服务

的重要组成部分，要在卫生院的指导和要求下开展工作，根据卫生院下发的绩效目标任务不折不扣落实服务项目，完成不低于40%的国家基本公共卫生服务任务，不断提高服务质量和效率。

五、工作要求

（一）切实抓好项目资金落实。

2026年，人均基本公共卫生服务经费补助标准按90元/人预算标准执行。继续做深做实服务内容,开展老年人、慢性病患者分类分级健康服务;落实“体重管理年”,加强城乡居民体重管理健康教育和重点人群体重管理;强化孕产妇和0-6岁儿童健康服务，落实儿童眼保健、发育评估和科学育儿指导;做实居家严重精神障碍患者健康服务,依据严重精神障碍服务管理有关规范开展各项工作，加强与上级专业服务机构和辖区卫生室密切沟通，共同做好患者的规范随访服务;强化传染病及突发公共卫生事件报告和处理,开展慢性阻塞性肺疾病患者健康服务;加快推进居民电子健康档案向本人开放和务实应用;我院将以区卫生健康局下达任务目标为依据，科学制定卫生院及各辖区卫生室绩效目标（附件1、附件2），及时、足额做好项目资金安排。继续做好基本公共卫生服务资金的精细化管理，按照实际承担的任务量、乡村两级任务分工、绩效目标完成情况等进行测算和结算，原则上将不少于40%的工作任务交由村卫生室承担。继续完善村级经费“先预拨、后结算”机制，根据村卫生室预期完成的任务量或参照上年度同期结算经费进行预拨，预拨比例不低于所需经费的70%，并根据绩效评价情况进行资金结算，充分保障乡村医生权益。

（二）持续优化项目实施成效

1.统筹实施好基本公共卫生服务项目。按照相关服务

规范切实做好2026年基本公共卫生服务项目实施工作。强化0～6岁儿童健康服务，做好儿童生长发育和心理行为发育评估，加强眼保健和科学喂养指导，预防儿童超重肥胖。结合我院便民惠民服务举措和数字化预防接种门诊建设，进一步加强适龄儿童免疫规划疫苗接种工作，严格实行扫码接种，疫苗扫码接种率达到100%，提高预防接种档案信息采集质量，确保档案唯一性以及接种信息准确性、完整性、真实性、及时性。规范开展严重精神障碍患者健康服务，加强随访评估和分类干预。发挥中医药在重点人群健康管理中的作用，强化中医药健康服务。

2.优化老年人健康服务内容，突出做好老年人分级健康管理，开展体检阳性指标干预和管理。组织做好65岁及以上老年人健康体检，特别是胸部数字化X线摄影（DR）正位检查和糖化血红蛋白检测。切实做好视力听力粗测判断，继续开展认知功能初筛。要加强检查检验设备配备，加强65岁及以上老年人体检新增服务内容宣传和组织动员，引导老年人有序进行体检。强化体检结果分析和反馈运用，要及时将健康体检结果反馈本人，并导入电子健康档案，对异常情况及时推送至有关专病管理业务信息系统。对老年人健康体检中发现血压、血糖异常的,确诊后及时纳入慢性病患者健康服务;对体检中发现体重异常等有阳性指征或有其他基础疾病的老年人，适当增加联系频次，重点了解健康状况,提供健康教育、健康咨询、指导转诊等。根据年度体检结果、健康状况、年龄等为老年人提供分类分级健康服务，根据《老年人分类分级健康管理服务》（附件3）及时在电子健康档案内更新分级情况，对健康风险较高的相应增加随访频次，同时要关注老年人心理健康，加强指导。根据2024版家庭医生签约服务协议书流程和内容，规范落实分级签约和以家庭为单位签约。对于体检结果有阳性指征的老年人，要将后续复查、转诊、治疗及疫苗接种等“健康提示”纳入签约服务内容。

3.推进全流程儿童健康管理。落实好“儿科服务年”

行动要求，探索构建医疗、预防、照护协同的儿童健康管理模式。冬春季呼吸道传染病高发期前，要通过在公众号或网站公开我院0-6岁儿童健康管理及中医儿科、全科门诊相关服务信息等形式，发挥家庭医生就医咨询、首诊、转诊、健康教育等作用。

4.深化慢性病患者医防融合一体化服务，提供分类分级健康服务，开展35岁及以上常住居民血压筛查工作。

（1）深化慢性病患者医防融合一体化服务。以促进紧密型县域医共体“保健康”监测指标持续改善为目标，结合紧密型县域医共体慢病中心建设和基层卫生健康领域专科孵化和服务模式创新活动，进一步深化“三高共管 六病同防”一体化服务模式，逐步实现以患者签约的单位为健康管理主体，以门诊为主要场景、多学科融合、上下联动的慢性病综合、连续健康管理模式。加强基层防治管理指南及“三高共管”等方面技术培训，提升慢病诊疗、健康教育、生活方式干预、中医药适宜技术应用等方面水平，结合患者病情变化及时在诊间更新完善医防融合信息补充表相关内容（附件4），引导患者按频次规范接受药物治疗、靶器官筛查、心脑血管风险评估、协同诊疗等一体化服务，提升慢病患者管理质量和效率，推进服务模式向系统、综合、连续转型。

（2）结合紧密型医共体建设和家庭医生签约服务，强化慢性病患者分级连续健康服务。慢性病控制稳定的，在卫生院或卫生室规范开展健康服务；控制不稳定的，及时转诊到上级医疗机构并追踪随访，确保服务的连续性。统筹推进多病共防共管和慢性病患者健康管理一张表。

（3）结合实际进一步推进医防融合标准化流程改造。按照《山东省基层医疗卫生机构门诊标准化医防融合服务流程设置指南》，不断完善门诊标准化医防融合服务流程图（附件5），对“诊前咨询或预约、健康驿站建(更新)档随访、定向分诊、诊间健康评价和就医、诊间或诊后健康教育(指导)、复诊(下次随访)预约”等环节逐一细化服务内容，对落实情况和服务效果进行评估，不断完善家庭医生、护士、公共卫生人员分工协作机制，探索更加适宜、高效的诊间家庭医生团队服务模式。

（4）有组织地开展35岁及以上常住居民血压筛查工作。梳理本年度健康档案或诊疗记录中无血压值记录的35岁及以上居民通过公众号、微信群、张贴宣传条幅、海报、电话等方式提醒居民到卫生院或附近的卫生室接受免费血压测量服务，对结果异常的居民，指导就诊并做好追踪随访，对确诊患者主动纳入国家基本公共卫生服务或签约服务，形成慢病管理闭环。

5.强化居民电子健康档案建设应用，推进电子健康档案向个人开放，提高居民健康档案开放查询调阅比率。持续推进电子健康档案向居民个人开放应用，包括电子健康档案首页基本内容，健康体检、重点人群健康管理服务记录和其他医疗卫生服务记录等，提升电子健康档案开放效果，利用好二、三级医院共享的诊疗服务数据，通过微信公众号、手机APP等实现重点人群体检结果、健康积分变动、健康大盘点等动态提醒，及时推送至重点人群及其家属，积极引导居民点击和查询健康相关信息，提高档案开放查询率，2026年，电子健康档案向居民个人开放比例要达到70%，年度服务老年人、高血压和糖尿病患者调阅健康档案比例应不少于50%。

6.加强数据质量控制，对在管患者血压、血糖随访数据开展治理。要落实健康档案定期复核维护制度，对问题数据要及时反馈整改。提高健康驿站、智慧随访设备等的使用效率，面对面随访的血压、血糖数据原则上全部实现自动上传，取消手工录入，确保随访服务的规范性和数据的真实性。要利用临床诊疗和医保数据库中的血压、血糖、糖化血红蛋白及药品信息，对在管患者血压、血糖随访数据开展质控、比对和治理。在日常指导和绩效评价中，对血压、血糖控制率等数据明显异常的卫生室和团队，增加抽查频次和抽样比例，确保随访服务和数据的真实、一致。

7.加强政策宣传和健康科普，丰富健康宣教形式和内容。

（1）加快推进健康教育转型。统筹用好省级制发的“山东省居民健康应知应会30条”“十公开”“多元健身操”“村卫生室健康教育物料清单”等最新的图文、视频、物料等，及时更新健康教育内容，推动传播载体由折页、宣传栏、讲座等向新媒体平台、可互动式工具等拓展，鼓励用方言或新颖、有趣的方式开展二次创作，打造群众乐意看、看得懂、记得住、愿意转、传播广泛的健康教育品牌。

（2）用好健康科普资源库，增强健康宣教的科学性、权威性、规范性。结合“时令节气与健康”开展健康科普，加强健康知识宣传普及。持续开展常态化社区网格内宣传。切实做好“十公开”，在网格内利用微信群、QQ群、微信公众号、张贴明白纸、宣传展板、制作重点人群分布导引图等多种渠道宣传国家基本公共卫生服务项目政策，主动向辖区群众公示开展国家基本公共卫生服务的机构名称，家庭医生团队成员、联系方式以及老年人体检和结果反馈、健康教育讲座、预防接种门诊安排等，制定发放家庭医生服务手册，有针对性地解决因对国家基本公共卫生服务政策知晓率不高而导致的辖区居民接受服务依从性差、感受度低等问题。持续抓好健康素养促进项目实施，采取多种措施推进健康生活方式普及，加强促进健康的支持性环境建设。

（3）精准做好重点人群健康教育和宣传。继续做好老年人预防跌倒、儿童青少年近视防控、高血压和2型糖尿病患者自我健康管理等核心知识宣传活动。

（三）精准施策推动重点工作高质量开展

1.落实体重管理等生活方式指导和干预。加强健康体重相关健康教育，倡导吃动平衡、“三减三健”、控烟限酒等健康理念。要按照体重管理年文件的相关要求，利用微信群、微信公众号、短视频平台等载体，做好体重管理健康教育宣传普及，引导加强自我体重管理。要加强参与家庭医生签约服务的全科医生、中医、护士和乡村医生的《高血压等慢性病营养和运动指导原则（2024年版）》《居民体重管理核心知识（2024年版）》《家庭医生签约服务健康知识库（2024年版）》及省级制作的老年人和慢性病患者运动干预技术指导视频等培训，可将以上要点、知识嵌入相关信息系统或支持工具，供医务人员在诊前、诊中、诊后和深入社区、单位开展健康管理和健康教育时参考使用，根据辖区居民健康需求开设体重管理门诊，从饮食、运动、心理、中医等多维度协同发力，为居民提供个性化、连续性体重管理服务，定期开展随访与效果评估，动态调整干预方案，提升长期体重管理效果。

2.加强开展慢性阻塞性肺疾病患者健康服务。要认真落实《山东省慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》（以下简称《规范》），通过居民电子健康档案、门诊慢性病诊断及住院病案首页等途径，利用信息化手段获取确诊慢阻肺病患者信息，主动开展建档登记、随访评估、分类干预和健康检查等服务。要按照绩效目标（附件2），完成慢阻肺病工作任务，继续完善卫生院诊疗区域设置，肺呼吸功能相关检查设施设备、药品及人员配备，做好慢阻肺病患者签约服务工作，为慢阻肺病患者科学制定个性化健康管理方案和签约服务包。常态化开展疾病管理知识普及，通过社区健康讲座、微信公众号、短视频等多种形式，向患者及家属详解规范用药、家庭氧疗操作、呼吸功能锻炼（如缩唇呼吸、腹式呼吸）等实用技能，同时强化戒烟干预指导，帮助患者远离烟草危害，减少急性加重诱因。针对病情较重或行动不便的患者，协调医疗团队提供上门巡诊服务，指导家庭护理要点，协助制定个性化康复计划；此外，畅通双向转诊通道，当患者出现急性加重症状时，确保能快速对接上级医疗机构接受规范治疗，病情稳定后再转回基层继续康复管理。通过持续的健康监测、科学干预、知识普及和人文关怀，全方位提升患者的自我管理能力和生活质量，有效延缓疾病进展，降低复发率和住院率，让慢性阻塞性肺疾病患者在长期管理中获得更稳定的健康保障。

3.推广“两处方”全人群健康管理模式，推进“两处方一提示”，加强慢性病患者基层连续服务。开展提供"两处方"服务，尤其是要将高血压、2型糖尿病、高脂血症、肥胖症膳食运动指导要点嵌入HIS系统或相应诊疗信息系统。结合6分钟步行试验、台阶试验等评估结果，开具可操作、可感受、可见效的健康处方。健康处方（纸质版）纳入家庭医生签约服务手册，电子版通过公众号、微信、APP等推送给本人或电子健康档案注册账号，方便随时查看。结合三高患者自强计划居民手册，探索精准、互动性的“健康提示”。

4.进一步优化健康积分机制。强化诊间一对一健康教育，扩大健康积分活动范围，指导医务人员根据居民需求和健康行为变化，及时、灵活调整健康积分累积方式与兑换目录，积分兑换向健康服务类倾斜。全面推广双向积分和积分互兑做法，参考卫健局制定的健康行为双向积分制度，结合我院实际，制定我院健康行为双向积分制度（附件7），推广自我健康管理小组和健康积分线上兑换，通过“小积分”促进健康行为正向激励机制形成。

5.加强连续性服务能力。探索拓展健康驿站功能，结合我院实际情况，在健康驿站即可提供转诊预约（找医院、找医生）功能，医保咨询代办、缺药登记（找药品）等功能，打造一站式服务中心。

（四）优化绩效评价和效果评估

要以群众健康改善和满意度为导向，将经费管理和服务效果等作为重点内容，依法依规开展基本公共卫生服务年度绩效评价。严格落实中央关于为基层减负的要求，在绩效评价上，既要细化量化指标，如居民电子健康档案规范率、疫苗接种率、慢性病管理达标率等数据，又要通过信息化、智慧化等方式开展日常监测，突出问题导向和目标导向，强化资金拨付、精细化管理、医防融合、健康效果、居民感受度等方面的评价，确保数据真实反映服务质量；在效果评估上，重点关注健康结局改善。同时，建立动态反馈机制，针对评估中发现的薄弱环节，及时调整政策措施，切实提升服务的精准性和实效性。

本《方案》内容和指标如与上级文件要求不一致的，博山区夏家庄卫生院将视情况另行下发文件进行调整。

 

附件：	1.	2026年国家基本公共卫生服务项目区域内绩效目标表
	2.	2026年各卫生室及院内高血压、2型糖尿病、慢阻肺病患者健康服务任务量
	3.	老年人分类分级健康管理服务
	4.	慢性病患者医防融合信息补充表
	5.	门诊标准化医防融合服务流程图
	6	50项健康行为积分参考目录
	7.	博山区夏家庄卫生院健康行为双向积分制度

 

 

 

 

 

附件1

2026年国家基本公共卫生服务区域内绩效目标表（夏家庄卫生院）

年度总体目标	免费向本辖区居民提供基本公共卫生服务。
绩效指标	一级 指标	二级指标	三级指标	指标值
	产出指标	数量指标	适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率	＞90%
			0-6岁儿童健康管理率	≥90%
			0-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率	≥90%
			孕产妇系统管理率	≥90%
			3岁以下儿童系统管理率	≥85%
			高血压患者管理人数	2238人
			2型糖尿病患者管理人数	907人
			慢阻肺病患者管理人数	53人
			肺结核患者管理率	≥90%
			社区在册居家严重精神障碍患者规范管理率	≥80%
			儿童中医药健康管理率	≥85%
			老年人中医药健康管理率	≥75%
			卫生监督协管各专业每年巡查（访）2次完成率	≥90%
		质量指标	居民规范化电子健康档案覆盖率	≥65%
			高血压患者基层规范管理服务率	≥65%
			2型糖尿病患者基层规范管理服务率	≥65%
			慢阻肺病患者规范健康服务率	≥65%
			65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率	≥65%
			法定传染病网络报告率和突发公共卫生事件报告率	≥95%
	效益指标	社会效益指标	居民健康素养水平	较上年提高
	满意度指标	服务对象满意度指标	基本公共卫生服务重点人群调查满意度	≥70%

 

2026年国家基本公共卫生服务区域内绩效目标表（安上卫生室）

年度总体目标	免费向本辖区居民提供基本公共卫生服务。
绩效指标	一级 指标	二级指标	三级指标	指标值
	产 出 指 标	数 量 指 标	高血压患者管理人数	483人
			2型糖尿病患者管理人数	201人
			慢阻肺病患者管理人数	15人
			社区在册居家严重精神障碍患者规范管理率	≥80%
			老年人中医药健康管理率	≥75%
			卫生监督协管各专业每年巡查（访）2次完成率	≥90%
		质量指标	居民规范化电子健康档案覆盖率	≥65%
			高血压患者基层规范管理服务率	≥65%
			2型糖尿病患者基层规范管理服务率	≥65%
			慢阻肺病患者规范健康服务率	≥65%
			65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率	≥65%
			法定传染病网络报告率和突发公共卫生事件报告率	≥95%
	效益指标	社会效益指标	居民健康素养水平	较上年提高
	满意度指标	服务对象满意度指标	基本公共卫生服务重点人群调查满意度	≥70%

 

 

2026年国家基本公共卫生服务区域内绩效目标表（后峪卫生室）

年度总体目标	免费向本辖区居民提供基本公共卫生服务。
绩效指标	一级 指标	二级指标	三级指标	指标值
	产 出 指 标	数 量 指 标	高血压患者管理人数	376人
			2型糖尿病患者管理人数	158人
			慢阻肺病患者管理人数	10人
			社区在册居家严重精神障碍患者规范管理率	≥80%
			老年人中医药健康管理率	≥75%
			卫生监督协管各专业每年巡查（访）2次完成率	≥90%
		质量指标	居民规范化电子健康档案覆盖率	≥65%
			高血压患者基层规范管理服务率	≥65%
			2型糖尿病患者基层规范管理服务率	≥65%
			慢阻肺病患者规范健康服务率	≥65%
			65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率	≥65%
			法定传染病网络报告率和突发公共卫生事件报告率	≥95%
		社会效益指标	居民健康素养水平	较上年提高
		服务对象满意度指标	基本公共卫生服务重点人群调查满意度	≥70%

 

 

2026年国家基本公共卫生服务区域内绩效目标表（良庄卫生室）

年度总体目标	免费向本辖区居民提供基本公共卫生服务。
绩效指标	一级 指标	二级指标	三级指标	指标值
	产 出 指 标	数 量 指 标	高血压患者管理人数	307人
			2型糖尿病患者管理人数	129人
			慢阻肺病患者管理人数	9人
			社区在册居家严重精神障碍患者规范管理率	≥80%
			老年人中医药健康管理率	≥75%
			卫生监督协管各专业每年巡查（访）2次完成率	≥90%
		质量指标	居民规范化电子健康档案覆盖率	≥65%
			高血压患者基层规范管理服务率	≥65%
			2型糖尿病患者基层规范管理服务率	≥65%
			慢阻肺病患者规范健康服务率	≥65%
			65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率	≥65%
			法定传染病网络报告率和突发公共卫生事件报告率	≥95%
		社会效益指标	居民健康素养水平	较上年提高
	满意度指标	服务对象满意度指标	基本公共卫生服务重点人群调查满意度	≥70%

 

2026年国家基本公共卫生服务区域内绩效目标表（窝疃卫生室）

年度总体目标	免费向本辖区居民提供基本公共卫生服务。
绩效指标	一级 指标	二级指标	三级指标	指标值
	产 出 指 标	数 量 指 标	高血压患者管理人数	140人
			2型糖尿病患者管理人数	58人
			慢阻肺病患者管理人数	5人
			社区在册居家严重精神障碍患者规范管理率	≥80%
			老年人中医药健康管理率	≥75%
			卫生监督协管各专业每年巡查（访）2次完成率	≥90%
		质量指标	居民规范化电子健康档案覆盖率	≥65%
			高血压患者基层规范管理服务率	≥65%
			2型糖尿病患者基层规范管理服务率	≥65%
			慢阻肺病患者规范健康服务率	≥65%
			65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率	≥65%
			法定传染病网络报告率和突发公共卫生事件报告率	≥95%
	效益指标	社会效益指标	居民健康素养水平	较上年提高
	满意度指标	服务对象满意度指标	基本公共卫生服务重点人群调查满意度	≥70%

 

 

2026年国家基本公共卫生服务区域内绩效目标表（五龙卫生室）

年度总体目标	免费向本辖区居民提供基本公共卫生服务。
绩效指标	一级 指标	二级指标	三级指标	指标值
	产 出 指 标	数 量 指 标	高血压患者管理人数	318人
			2型糖尿病患者管理人数	133人
			慢阻肺病患者管理人数	9人
			社区在册居家严重精神障碍患者规范管理率	≥80%
			老年人中医药健康管理率	≥75%
			卫生监督协管各专业每年巡查（访）2次完成率	≥90%
		质量指标	居民规范化电子健康档案覆盖率	≥65%
			高血压患者基层规范管理服务率	≥65%
			2型糖尿病患者基层规范管理服务率	≥65%
			慢阻肺病患者规范健康服务率	≥65%
			65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率	≥65%
			法定传染病网络报告率和突发公共卫生事件报告率	≥95%
	效益指标	社会效益指标	居民健康素养水平	较上年提高
	满意度指标	服务对象满意度指标	基本公共卫生服务重点人群调查满意度	≥70%

2026年国家基本公共卫生服务区域内绩效目标表（夏家庄卫生室）

年度总体目标	免费向本辖区居民提供基本公共卫生服务。
绩效指标	一级 指标	二级指标	三级指标	指标值
	产 出 指 标	数 量 指 标	高血压患者管理人数	206人
			2型糖尿病患者管理人数	86人
			慢阻肺病患者管理人数	6人
			社区在册居家严重精神障碍患者规范管理率	≥80%
			老年人中医药健康管理率	≥75%
			卫生监督协管各专业每年巡查（访）2次完成率	≥90%
		质量指标	居民规范化电子健康档案覆盖率	≥65%
			高血压患者基层规范管理服务率	≥65%
			2型糖尿病患者基层规范管理服务率	≥65%
			慢阻肺病患者规范健康服务率	≥65%
			65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率	≥65%
			法定传染病网络报告率和突发公共卫生事件报告率	≥95%
	效益指标	社会效益指标	居民健康素养水平	较上年提高
	满意度指标	服务对象满意度指标	基本公共卫生服务重点人群调查满意度	≥70%

附件2

2026年各卫生室及院内高血压、2型糖尿病、慢阻肺病患者健康服务任务量
机构	预算安排人口数	高血压患者管理任务数	2型糖尿病患者管理任务数	慢阻肺病患者健康服务任务数
窝疃卫生室	1350	140	58	5
夏家庄卫生室	2004	206	86	6
良庄卫生室	2990	307	129	9
五龙卫生室	3096	318	133	9
后峪卫生室	3677	376	158	10
安上卫生室	4710	483	201	15
院内	6860	408	142	0
合计	24687	2238	907	54

 

 

 

 

 

附件3

老年人分类分级健康管理服务

对老年人健康体检中发现血压高、血糖高或肺功能异常的，经确诊高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等3类慢性病后按照慢性病患者健康服务规范提供健康服务,每年仍按老年人健康管理服务规范开展老年人免费健康体检。对未纳入基本公共卫生服务慢性病患者健康服务的老年人,按照健康状况、年龄等提供分类分级健康服务。

1.健康服务等级为绿色:65岁(含)~80岁(不含)老年人,体检未发现明显异常，按老年人健康管理服务规范进行管理。

2.健康服务等级为黄色:65岁(含)~80岁(不含)老年人，患有高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等3类慢性病以外的慢性病或重点疾病,每年增加1次随访。

3.健康服务等级为红色:80岁(含)以上老年人,65岁(含)以上失能老年人,每年增加2次随访。

 

 

 

 

 

 

附件4

慢病医防融合信息补充表

姓名：                                                            编号：□□□-□□□□□

共患情况			1、高血压高血糖2、高血压高血脂3、高血糖高血脂4、高血压高血糖高血脂5、高血压6、高血糖7、高血脂                             □
其他情况			65岁及以上老年人 □是/□否 家庭医生签约服务对象 □是/□否
风险评估情况	评估方式		1、简化方式2、总体风险评估                                   □
	评估结果		1、低危2、中危3、高危                                        □
享受医保政策情况			1普通门诊统筹2“两病”用药保障3门诊慢特病             □/□/□
医保定点医院			1、二级以上医院________________ 2、基层医疗卫生机构_______________ 取药频次______________天/次
靶器官筛查情况		是否筛查	1、是 2、否                                                   □
		时间地点	1、时间_______________2、医疗机构________________
		筛查内容	1、心2、脑3、肾4、眼5、周围血管6、周围神经7、其他_____________                                              □/□/□/□/□/□/□
患者最关注并希望得到支持的方面			1、饮食干预2、运动干预3、药物治疗4、心理干预5、了解疾病危害6、减少治疗费用7、其他____________              □/□/□/□/□/□/□
居家健康支持			1、血压计2、血糖仪3、家庭成员___________支持帮助       □/□/□
自我管理小组			1、未参加2、已参加（组员）3、已参加（组长）                  □
填报日期：			医生签名：

 

 

 

 

附件5

门诊标准化医防融合服务流程图

 

附件6

50项健康行为积分参考目录

适用人群	序号	行为名称	具体内容	积分分值	积分周期	年度总分	备注
所有人	1	健康素养	适量运动：一般人群每日运动30分钟以上，特殊人群按照运动处方或医师指导进行适量运动；合理膳食：食物多样，清淡少盐，适量鱼肉蛋奶，多吃蔬菜水果；心理平衡：积极调适情绪，减轻心理压力，经常进行深呼吸放松训练或肌肉放松训练；戒烟戒酒	5	月度	60
	2	健康教育	主动参加基层医疗卫生机构组织的健康知识讲座、公众健康咨询等活动	5	月度	60
	3	健康教育	参加基层医疗卫生机构组织的健康知识讲座、公众健康咨 询等活动并担任组织者或志愿者	10	月度	120
	4	控制体重	18.5≤BMI(身体质量指数：体重/身高2)<24	5	月度	60
	5	更新档案	前往基层医疗卫生机构或通过线上渠道主动更新个人健康档案信息	10	季度	40
	6	查询档案	知晓并通过APP、公众号查阅个人健康档案	10	季度	40
	7	驿站自测	按随访周期主动前往基层医疗卫生机构健康驿站自助测量身体指标	10	季度	40
	8	健康素养	学习掌握并主动传播健康素养66条等知识	30	季度	120
	9	预防新冠	全程接种新冠肺炎疫苗	20	年度	20
	10	预防新冠	按照当地疫情防控要求定期参加核酸检测	20	年度	20
	11	签约服务	与基层医疗卫生机构的家庭医生签约	80	年度	80
	12	签约服务	与基层医疗卫生机构的家庭医生签约并选择中高级个性化服务包	120	年度	120
	13	签约服务	加入基层医疗卫生机构家庭医生团队服务微信群	10	年度	10
	14	签约服务	每季度至少主动联系1次自己的签约医生、主动告知去其他医疗机构就诊情况	40	年度	40
	15	健康盘点	通过APP、公众号查阅“年终健康大盘点”推送的个人健康信息	20	年度	20
	16	健康体检	至少进行1次健康体检	50	年度	50
	17	家庭药箱	备有家庭药箱，定期检查整理	20	年度	20
	18	无偿献血	至少参加1次无偿献血	50	年度	50
	19	参与公卫	在村(居)公共卫生委员会等组织担任志愿者，并积极参与公共卫生相关工作	50	年度	50
	20	健康创建	主动参与健康家庭、健康达人等创建活动	20	年度	20
高血压、糖尿病	21	按时用药	遵照医嘱按时用药	5	月度	60
	22	自测血压	掌握家庭自测血压方法并定时测量和记录	5	月度	60
	23	自测血糖	掌握家庭自测血糖方法并定时测量和记录	5	月度	60
	24	用药指导	主动前往基层医疗卫生机构接受用药指导	5	季度	20
	25	随访服务	主动前往基层医疗卫生机构接受随访服务	20	季度	80
	26	动态监测	进行动态血压、血糖监测	20	年度	20
	27	配备药盒	备有专门的服药盒	10	年度	10
	28	健康体检	前往基层医疗卫生机构接受年度血压、血糖测量和健康体检服务	20	年度	20
	29	评估分级	前往基层医疗卫生机构接受心脑血管疾病评估分级	20	年度	20
	30	接受转诊	按照基层医疗卫生机构医生要求转诊到上级医院	20	年度	20
	31	疾病筛查	在“三高中心”或“三高基地”接受心脑血管疾病等并发症靶器官筛查	50	年度	50
	32	自我管理	学习掌握高血压、糖尿病的发病机制、危险因素、生活方式干预和药物治疗、自我管理等知识	10	年度	10
	33	自我管理	参加自我管理小组	20	年度	20
	34	自我管理	参加自我管理小组并担任志愿者	40	年度	40
	35	自我管理	参加患者自我管理小组并担任小组组长	70	年度	70
0-6岁儿童	36	接种疫苗	在基层医疗卫生机构全程接种免疫规划疫苗	50	年度	50
0-3岁儿童	37	健康体检	在第3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，前往基层医疗卫生机构接受体格检查、生长发育评估和健康指导	20	年度	20
	38	眼保健	前往基层医疗卫生机构接受眼保健服务	30	年度	30
4-6岁儿童	39	健康体检	前往基层医疗卫生机构接受体格检查、生长发育评估和健康指导	20	年度	20
	40	视力检查	前往基层医疗卫生机构接受视力检查	30	年度	30
孕产妇	41	早孕建册	孕13周前前往基层医疗卫生机构建立《母子健康手册》并接受健康状况评估	25	年度	25
	42	孕中期保健	孕16～20周前往基层医疗卫生机构接受健康状况评估	15	年度	15
	43	孕中期保健	孕21～24周前往基层医疗卫生机构接受健康状况评估	15	年度	15
	44	孕晚期保健	孕28～36周前往基层医疗卫生机构接受健康状况评估	15	年度	15
	45	孕晚期保健	孕37～40周前往基层医疗卫生机构接受健康状况评估	15	年度	15
	46	产后访视	产后42天前往基层医疗卫生机构接受健康检查	15	年度	15
65岁及以上老年人	47	健康体检	参加基层医疗卫生机构集中组织的健康体检	50	年度	50
	48	健康教育	接受健康生活方式、防跌倒、意外伤害预防和自救等健康指导	15	年度	15
	49	健康生活	按照基层医疗卫生机构健康体检建议和医生要求健康生活	15	年度	15
	50	接种疫苗	前往基层医疗卫生机构接种流感疫苗	20	年度	20