博山区岳庄中心卫生院服务内容——家庭医生签约服务实施方案及家庭医生签约服务团队

博山区岳庄中心卫生院

家庭医生签约服务实施方案

 

卫生院各科室、辖区村卫生室：

依据关于印发《淄博市推进群众基层就医精准服务实施方案》的通知(淄卫办发〔2023〕12号)、淄博市卫生健康委员会关于印发《“四送四进四提升”健康促进行动方案》的通知（淄卫发〔2023〕4号）以及关于印发《淄博市推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案》的通知（淄卫办发〔2022〕60号）等文件要求，全面落实家庭医生团队签约服务工作要求，提升家庭医生签约服务质量，形成家庭医生作为居民健康守门人的格局，树立“每个人是自己健康的第一责任人”的思想理念，结合我院实际情况，特制定2025年度《博山区岳庄中心卫生院家庭医生团队签约服务实施方案》，具体内容如下：

 

一、巩固扩大覆盖面

各签约团队要以已签约居民的家属和机关企事业单位、公司等功能社区作为重点，进一步扩展普通人群签约覆盖面，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者等。2025年，我院在现有服务水平基础上，进一步做实做细家庭医生签约服务，全人群签约率达到61%以上，65岁以上老年人签约率达到88%以上，慢性病患者签约达到78%以上，0-6岁儿童签约率78%以上，孕产妇签约率达到78%以上，计划生育特殊家庭签约率达到100%，脱贫人口签约率达到100%，严重精神障碍患者签约率达到100%，残疾人签约率达到100%，慢阻肺签约率达到100%，签约居民满意度达到100%。

二、完善服务流程

各签约团队借助65岁及以上老年人体检分析报告发放，慢病随访积极推行团队签约履约服务，实现健康档案管理、慢病随访、健康教育与临床服务整合，患多种疾病患者要实现共患疾病整合服务；在每个自然村公开家庭医生签约服务团队，包括团队成员、专业、职称、联系电话、微信、服务内容等，每个团队在辖区网格内设置2-3个家庭医生服务点，张贴公示巡诊人员、巡诊时间、巡诊地点、巡诊时间、预约联系方式等。围绕关键环节扎实开展“七个一”，即“开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本服务手册、传播一个家庭健康管理理念”。做好与县级二级医疗机构的衔接，畅通上下级转诊渠道，按照病情做好转诊。

三、脱贫人口签约服务

各家庭医生签约服务团队要全面落实健康扶贫相关政策，主动提供签约服务。对在辖区居住的脱贫人口，按照自愿和应签尽签原则，主动提供家庭医生签约服务，并制作联系牌（包括团队成员姓名、联系方式、服务内容等）固定在居民家中显要位置，方便主动享受服务。对签约脱贫人口中患有高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍疾病的，按照国家基本公共卫生服务要求进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作。对患有其他慢性病的签约贫困人口，每年通过门诊或入户方式，至少进行一次面对面随访，检查并评估血压、心率等基础性健康指标，有条件的单位和机构可提供血糖检测，并做好随访记录、健康指导和健康档案更新。在对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的签约脱贫人口进行健康指导时为其出具健康教育处方，提供健康指导。对不在本地区居住或不接受签约服务的脱贫人口，应做好记录（姓名、性别、身份证号码、原居住地、现居住地、沟通时间、沟通方式、未签约原因、责任人及联系电话）。

四、计生特殊家庭签约服务

各家庭医生签约服务团队要将计生特殊家庭成员作为签约服务重点对象，优先签约、优先服务，按照“方便快捷、就近就医”的原则，为每一位有需求的特殊家庭成员签约一个家庭医生服务团队，实现应签尽签。按照签约内容，为特殊家庭成员免费提供“国家基本公共卫生服务+个性化诊疗服务”相结合的家庭医生签约服务，提供有针对性的医疗卫生服务，做到疾病早发现、早诊断、早治疗。根据特殊家庭成员不同情况，开展健康教育，普及健康知识，提高特殊家庭成员健康素养水平。鼓励为病情稳定、依从性好的患慢性病特殊家庭成员开具4-8周长期处方，减少其往返医疗机构次数。开通绿色通道，方便特殊家庭就诊。及时对特殊家庭成员开展随访评估和健康指导，对行动不便的特殊家庭老人那提供上门服务。对不在本地区居住或不接受签约服务的计划生育特殊家庭，应做好记录（姓名、性别、身份证号码、原居住地、现居住地、沟通时间、沟通方式、未签约原因、责任人及联系电话）。

五、残疾人群签约服务

参照《残疾人家庭医生签约服务指导手册》要求，成立由家庭医生、护士、社区（村）残疾人专职委员构成的家庭医生团队，可以吸收公共卫生医师、康复师、康复治疗师、严重精神残疾患者管理人员、社会工作者等人员进入团队，实现残疾儿童、重度残疾人、精神残疾人、一户多残家庭残疾人及享受贫困政策残疾人家庭医生签约服务全覆盖，为有意愿地签约残疾人提供主要包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、基本支持性服务、个性化康复服务的家庭医生签约服务。

六、强化与二级及以上医疗机构服务支撑

我院与市级、区级医疗服务团队，联合组建家庭医生服务团队，向卫生健康局备案。通过定期坐诊、设立慢病联合门诊、开展远程诊疗、接受转诊等形式参与复杂疾病、疑难病患者的签约服务。

七、进一步强化宣传工作

按照山东省卫生健康委员会关于印发《做好2022年基本公共卫生服务和家庭医生签约服务宣传工作的通知》（鲁卫函〔2022〕161号）文件要求，我院加大家庭医生签约宣传力度，开展“世界家庭医生日”集中宣传活动及签约服务“大调研”活动，创新签约服务活动模式，深化认识和理解签约服务内容，积极改进和提升服务。做好服务先进典型的选树宣传工作，充分利用机构内的宣传栏、展板、LED屏及各类视频播放设备进行宣传，并在各类纪念日集中举办主题宣传活动，传播签约服务理念，营造良好的社会氛围。进一步提高居民对家庭医生签约服务的认知，精准做好重点人群健康教育和宣传，区分家庭医生和私人医生、家庭医生签约服务和医生上门出诊等概念，提高居民对签约服务工作的知晓率和满意度。

八、调整完善家庭医生签约服务包

按照省卫生健康委《关于印发〈家庭医生签约服务高血压、2型糖尿病患者服务包参考目录（2019版）〉的通知》（鲁卫函〔2019〕451号）、市卫生健康委《关于开展落实计划生育特殊家庭联系人制度等“三个全覆盖”专项行动的实施方案》（淄卫字〔2020〕31号）和市卫生健康委、市残疾人联合会《关于转发〈山东省卫生健康委山东省残联关于进一步加强残疾人家庭医生签约服务工作的实施建议〉的通知》（淄卫函〔2020〕157号）号文件要求，调整充实我院家庭医生签约服务包。

九、进一步提高收费服务包签约比例

按照人群分类和居民意愿签订对应的服务包，原则上要签订基础、初级、中级、高级、个性化收费服务包，提高家庭医生签约服务团队积极性，做实做细家庭医生签约服务工作。

 

附件：博山区岳庄中心卫生院家庭医生签约服务工作领导小组成员名单

 

                         

博山区岳庄中心卫生院

2025年1月12日

 

 

 

 

 

附件：

 

博山区岳庄中心卫生院

2025年度家庭医生签约服务项目领导小组

 

组  长：马  凯（党支部书记、院长）

副组长：周和卿（党支部副书记、副院长）

李  嵘（支部委员、副院长）

        白光智（支部委员）

        刘  勇（支部委员）

成  员：王月芹（公卫科科长）

苏  晓（财务科科长） 

牛富强（家庭医生）

李  军（家庭医生）

张  艳（家庭医生）

王之臣（家庭医生）

刘翠云（家庭医生）

领导小组办公室设在公共卫生科，牛富强兼任办公室主任。领导小组办公室具体负责各团队家庭医生签约服务工作的组织、协调和工作落实，定期调度有关工作。