博山区岳庄中心卫生院服务内容——基本公共卫生服务内容及项目实施方案

 国家基本公共卫生服务内容

（一）建立居民健康档案

（二）健康教育

（三）预防接种

（四）0-6岁儿童健康管理

（五）孕产妇健康管理

（六）老年人健康管理

（七）慢性病患者健康管理

（八）严重精神障碍患者健康管理

（九）肺结核患者健康管理

（十）中医药健康管理服务

（十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理

（十二）卫生监督协管

家庭医生签约服务内容

1、建立社区居民健康档案

2、对已经建档高血压患者及糖尿病患者每年四次以上面对面随访，并给予相应的疾病干预、日常保健和用药指导。

3、对已建档的60岁以上老年人每年开展一次面对面随访，同时给予相关日常保健和指导。

4、入户开展社区卫生服务相关政策、制度及相关卫生知识宣传。

5、辖区开展65岁以上老年人免费体检活动。

6、组织辖区居民开展相关健康教育活动。

7、按照规范要求，完善居民健康档案。

 

博山区岳庄中心卫生院2024年

国家基本公共卫生服务项目实施方案

 

为进一步促进国家基本公共卫生服务均等化，推动国家基本公共卫生服务项目规范实施，结合我院国家基本公共卫生服务工作实际情况，特制定本方案。

一、总体目标

2024年全所国家基本公共卫生服务工作以提升服务质量和转变服务模式为核心，进一步完善项目工作机制，加强项目精细管理，稳步扩大项目人群覆盖面，着力提高项目实施质量和实施效率，强化医防结合，努力促进国家国家基本公共卫生服务的均等化，切实提高群众项目感受度和满意度。

二、工作任务

（一）居民健康档案管理。继续推动居民健康档案的自查工作，对本年度未到基层医疗卫生机构就诊的健康档案人群，至少开展电话随访一次，与本人核对健康档案基本信息和主要健康情况，及时更新健康档案，最大程度减少失访，提高居民对健康档案的知晓率。强化居民健康档案使用，将查阅电子健康档案作为基层医疗卫生机构医生开展门诊医疗卫生服务的首要程序，切实提高健康档案动态更新率和使用率。居民规范化电子健康档案覆盖率≥62%，电子档案动态使用率≥60%，稳步提高使用率。

（二）健康教育。要从群众需求出发，进一步创新健康教育形式，针对不同人群每年确定部分核心健康知识，根据疾病发展规律或群众认知规律，逐步逐年深入，切实提高居民《中国公民健康素养--基本知识与技能（2015年版）》知晓率。卫生院及卫生室每年发放不少于12种健康教育印刷材料（4种中医药、1种老年人防跌倒、1种减盐防控高血压（含高血压核心信息）、1种糖尿病重点核心信息、1种儿童青少年近视防控内容、1次新型冠状病毒肺炎防治内容、1种艾滋病防治内容、1种控烟内容）；播放不少于6种的健康教育音像材料（其中2种中医药内容、1种肺结核、1种孕期保健内容、1种艾滋病防治、1种减盐、1种控烟内容）；组织不少于9次面向公众的健康教育咨询活动（其中，包括1次中医药、1种老年人防跌倒、1种高血压核心信息、1种糖尿病重点核心信息、1种儿童青少年近视防控内容、1次以上低盐膳食内容、1次艾滋病防治内容、1次控烟内容（全年指标））；按标准设置健康教育宣传栏，宣传栏内容（包括1次中医药、1种老年人防跌倒、1种减盐防控高血压（含高血压核心信息）、1种糖尿病重点核心信息、1种儿童青少年近视防控内容、1次减盐防控高血压、1次新型冠状病毒肺炎防治内容、1次艾滋病防治内容、1次控烟内容（全年指标）），卫生院每个月更换一次，卫生室每2个月更换1次；举办不少于12次健康教育讲座（其中包括1次中医药、1种老年人防跌倒、1种减盐防控高血压（含高血压核心信息）、1种糖尿病重点核心信息、1种儿童青少年近视防控内容、1次减盐防控高血压、1次艾滋病防治、1次控烟专题（全年指标），社区卫生服务站和村卫生室至少开展6次）。

（三）预防接种。辖区内常住适龄儿童(包括流动人口)建证建卡率达到100%,适龄儿童国家免疫规划含麻疹成分疫苗、甲肝疫苗、乙肝疫苗全程接种率≥95%,卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、乙脑疫苗、A群流脑疫苗、A+C群流脑疫白破疫苗等单苗全程接种率≥93%。1-7岁全程接种率≥93%。

（四）0～6岁儿童健康管理。为新生儿统一建立并使用淄博市卫健局统一印制的《母子健康手册》，完成推广使用，做到人手一册。分别在新生儿出院后1周内、新生儿满28-30天进行新生儿家庭访视和满月健康管理（首次新生儿访视与产后访视同步进行），3个月～36个月龄期间进行8次随访，为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。进一步理顺儿童和孕产妇健康信息管理机制，实现产前、产后和孕产妇与儿童管理的全过程、连续性服务和信息收集。建立起科学、合理的信息流转和服务衔接工作模式，便于及时、规范开展新生儿家庭访视等健康管理服务。新生儿访视率≥90%， 3岁以下儿童系统管理率≥80%，7岁以下儿童健康管理率≥85%。

根据不同年龄段正常儿童眼及视觉发育特点，结合0-6岁  儿童健康管理服务时间和频次，为0-6岁儿童提供13次眼保健和视力检查服务。其中新生儿期2次，分别在新生儿家庭访视和满月健康管理时;婴儿期4次，分别在3、6、8、12 月龄时;1至3岁幼儿期4次，分别在18、24、30、36月龄时;学龄前期3次，分别在4、5、6岁时。0-6岁儿童眼保健及视力检查服务主要内容包括健康教育、眼病筛查及视力评估、健康指导、转诊服务和登记儿童眼健康档案信息等。0-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率≥90%。

（五）孕产妇健康管理。为孕13周前孕产妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前随访；进行孕中期（16-20周、21-24周）、孕晚期（28-36周、37-40周）每周各一次的健康教育和指导；为产妇出院后1周内提供产后访视及产后42天健康检查，实施孕产妇系统管理，做好系统管理记录。要做好辖区孕产妇与定点产科系统化管理和住院分娩信息互通的工作机制，孕产妇项目管理员要通过定点产科反馈的信息和多渠道收集的信息及时与孕产妇联系，将查体信息录入基本公卫软件。早孕建册率≥90%，孕产妇系统管理率≥90%，产后访视率≥90%。

（六）老年人健康管理。对辖区65岁及以上老年人进行登记。每年为辖区老年人提供至少1次包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查（包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图、腹部B超检查，有条件的单位可增加双肾B超检查）和健康指导在内的健康管理服务。加强老年人健康体检数据的分析、利用和质量控制，强化体检结果反馈，提高老年人对本人体检结果的知晓率，提高老年人健康管理项目质量和社会综合效益。65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率≥62%。

（七）慢性病患者健康管理。继续做好高血压、糖尿病患者健康管理工作，配备基层首席医师，组织辖区内35岁及以上居民测血压，健康档案中血压覆盖率≥80%；高血压患者管理任务目标值为1173人，高血压患者基层规范管理服务率达到62%以上，高血压患者血压控制率≥45%；2型糖尿病患者管理任务目标值为460人，2型糖尿病患者基层规范管理服务率达到62%以上，糖尿病患者血糖控制率≥35%。按照国家高血压、糖尿病分级诊疗有关规范要求，加强高血压、糖尿病患者的个体化管理，高血压、糖尿病患者随访以门诊预约和门诊就诊随访为主，上门随访必须由全科医生、以全科医生（临床医生）为核心的责任团队或家庭医生团队承担，进一步提高患者规范管理率，血压、血糖控制率保持在正常管理水平。

1.高血压患者健康管理。积极开展35岁及以上居民居民免费测血压，发现并登记35岁及以上原发性高血压患者，对高血压高危人群进行健康指导。每年对原发性高血压患者至少提供4次面对面随访和1次健康检查，分类干预，进行针对性健康教育。

2.2型糖尿病患者健康管理。发现并登记35岁及以上2型糖尿病患者，每年对确诊的2型糖尿病患者至少提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访和1次健康检查，分类干预，并进行针对性健康教育。

3.三高共管、六病同防、医防融合慢性病管理。需要进一步对高血压、高血糖和高血脂合并症及并发症进行筛查，如血糖、

血脂、心电图、肾功能、尿常规检查，进行心血管危险因素分层  等。做好一般性高血压、高血糖和高血脂患者协同转诊工作。对  于疑难急危重症患者、难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器损伤严重疾病患者及时转诊到“三高中心”  依托的上级医院。对三高患者开展健康管理、危险因素筛查、双  向转诊和质量控制。对“三高之家”发现的初诊高血压、高血糖  和高血脂患者要及时在系统中进行复核，定期审核优化稳定期高  血压、高血糖和高血脂患者的治疗方案，对于要求上转的患者要  及时开通绿色通道，对于高血压、高血糖和高血脂疑难急危重症  要立即接诊妥善处置。要根据实际情况，结合系统相关数据的统计分析结果，对系统中疑难急危重症患者、难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器损伤严重疾病患者及心脑血管病、肾脏、眼底病变、神经病变、外周血管病变等并发症的救治流程提出完善意见，持续优化完善系统运行。

（八）严重精神障碍患者管理。按照《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》和《国家国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》的要求，加强与精神卫生防治机构的分工协作，为在家居住的确诊患者（简称居家治疗患者）建立健康档案，开展随访评估和分类干预。对辖区诊断明确的严重精神障碍患者进行登记，录入国家“严重精神障碍信息管理系统”，在专业机构指导下对居家的确诊严重精神障碍患者按照“应管尽管”的原则开展相关健康管理工作。每季度至少随访1次并对患者进行危险性评估，对病情不稳定患者，对症处理后立即转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况；对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并2周内随访。对病情基本稳定患者，根据情况采取在规定剂量内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访，未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。根据患者的病情，征得监护人与本人同意后，根据实际情况每年进行1次健康检查。要加强与公安、街道办事处等有关部门协作，加强与居委会联系，建立患者日常筛查机制，做到发现一例管理一例，开展患者个案管理。对其他医疗机构或市级精防机构经国家“严重精神障碍信息管理系统”转来的居家治疗患者，须在10个工作日内完成核实，在知情同意的基础上全部纳入管理。国家“严重精神障碍信息管理系统”中登记在册的确诊严重精神障碍患者检出率达常住人口数的4.5‰，社区在册居家严重精神障碍患者健康管理率≥80%。

（九）肺结核患者健康管理。在区疾控中心的指导下，认真做好结核病患者健康管理服务，积极做好结核病疑似患者的网络直报、筛查及推介转诊等工作，要在72小时内开展第一次入户随访，以本辖区为单位，报告发现的肺结核患者管理率≥90%。并按要求开展患者督导服药、健康教育、随访评估（至少每月1次）、分类干预等工作，肺结核患者规则服药率≥90%。

（十）中医药健康管理。中医药健康管理服务主要包括每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，为0—36个月儿童在6、12、18、24、30、36月龄时提供中医药健康指导。进一步规范中医药健康管理服务，老年人中医体质辨识要将辨识结果告知服务对象，并根据服务对象不同体质开展相应的中医药保健指导；儿童中医药调养要向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导，并根据儿童不同膳食向家长传授相应的保健方法。以乡镇辖区为单位，儿童中医药健康管理率≥77%，老年人中医药健康管理率≥70%。

 （十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理。加强排查，及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，协助专业公共卫生机构开展手足口病等重点传染病和突发公共卫生事件的报告和处置。开展传染病防治知识宣传教育，协助专业公共卫生机构，对非住院结核病人进行随访管理。要积极配合相关单位做好病人的医疗救治、流行病调查、疫点处理、应急接种和预防性服药等工作；协调临床科室规范完善门诊日志、出入院登记等原始资料，特别是电子病历。做好应急物资储备，制定完善应急预案，开展卫生应急演练。传染病和突发公共卫生事件报告率≥95%，报告及时率≥100%。

（十二）卫生监督协管。在区卫生监督执法大队的指导下开展食源性疾病及相关信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告、计划生育相关信息报告等信息报告工作及健康咨询指导服务，加强卫生监督机构对基层医疗卫生机构的人员培训工作，提高其开展卫生监督协管工作的规范性和主动性，认真开展巡查、信息收集和报告等相关工作。摸清卫生监督协管重点单位，建立台帐，完善协管的制度、方案和巡查记录，卫生监督协管各专业每年巡查(访)2次完成率≥90%。

三、工作要求

（一）加强国家基本公共卫生服务资金管理。继续实施原十二大类基本公共卫生服务项目，切实落实好项目补助资金。根据任务完成情况，按季度绩效评价后及时拨付相应资金，依据服务数量、质量和效果等评价结果应用进行结算，严禁克扣、挪用，实行预拨和结算相结合的拨付办法，既要保证各项国家基本公共卫生服务全面开展，又要根据目标任务的比重，合理安排项目资金，确保年度目标任务完成。

（二）推进诊间开展国家国家基本公共卫生服务项目工作。结合家庭医生签约服务，为居民提供综合连续的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。家庭医生服务团队结合常见病、多发病等门诊医疗，在诊间完成健康档案建立和维护、个体化健康教育和指导、孕期随访和产后健康检查、慢性病患者随访评估和健康体检、老年人体质辨识和儿童中医调养等国家基本公共卫生服务内容。其中居民基本信息、生活方式指导、目前用药情况及依从性和不良反应等问询，血压、血糖、心率和体重等辅助检查，随访分类、转诊到位情况追踪等服务，由团队中的护理或者公共卫生人员完成；症状（含低血糖反应）问询、足背动脉搏动检查、病情或重点人群体检结果评估，尤其是管理对象出现病情不稳定需进行的印发用药、制定治疗方案或转诊计划等，由团队中的家庭医生完成。重点人群在门诊期间完成的，属于国家基本公共卫生服务项目内容的血常规、血糖等检查项目，不能收取费用。重点人群的年度健康体检是对居民健康状况系统、全面的评估，不允许采用居民日常诊疗信息或结果汇总替代健康体检。

（三）以高血压、糖尿病等慢性病为突破口促进医防融合。

2024年，继续以高血压、糖尿病等慢性病为突破口探索医防融合服务模式。可按照《国家基层高血压防治管理指南（2017年）》和《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》作为开展基层高血压和糖尿病医防融合的技术指南，组织开展师资和基层医务人员培训。结合家庭医生签约服务和分级诊疗，建立县、乡、村三级高血压和糖尿病诊疗转诊和协作机制，充分利用疾控机构和医共体上级医院，发挥家庭医生团队优势，明确团队中医生在开展医防融合管理中的主导作用，探索开展高血压和糖尿病患者分级分层诊疗和个体化、精细化健康管理，实现高血压和糖尿病预防、治疗和评估有机结合，切实提高高血压和糖尿病患者健康管理效果。积极开展三高共管、六病同防、医防融合慢性病管理工作。

（四）加快推进信息化服务模式、积极稳妥推进电子档案向个人开放。结合国家国家基本公共卫生服务数据统计、分析、评价、导出等辅助功能，推进电子健康档案在诊疗活动、签约服务、健康管理服务。规范有序地向居民开放电子健康档案，档案中个人基本信息、健康体检信息、重点人群健康管理记录和其他医疗机构卫生服务记录应当在本人或者其监护人知情同意的基础上依法依规向个人开放。同时建立健康行为积分机制，我院决定今年开始实施“健康积分”管理模式，用积分记录健康，用积分兑换健康服务。本院制定了50项健康行为积分参考目录（见附件5），各卫生室可依据目录探索在电子健康档案内建立本辖区健康行为积分制度，也可通过电子积分、纸质积分存折等形式制定专项或补充性健康积分。健康积分可通过APP、微信公众号或健康驿站兑换中医保健服务、健康工具、耗材、设备租赁等，探索建立主动健康正向闭环激励机制。发挥“互联网+”的优势，结合本地实际情况整合预约挂号、在线健康状况评估、检验结果在线查询、用药指导等功能，提高群众对电子健康档案的利用率。合理量化卫生院和医务人员依托电子健康档案提供线上服务的工作量，发挥绩效评价的激励作用。

（五）规范绩效考核。进一步健全国家基本公共卫生服务项目考核机制，合理确定任务目标，细化和量化考核内容和标准，实现考核结果与资金拨付挂钩。乡镇卫生院对相关工作人员、村卫生室、社区卫生服务站考核每季度不少于1次。根据全镇项目实施情况，突出对质量指标、薄弱指标、效果指标和薄弱项目或卫生室的考核，强化数据真实性、一致性和整改落实，加强国家国家基本公共卫生服务项目数据和专业机构的监测数据的结合和利用，开展辖区国家国家基本公共卫生服务项目实施效果的评价。充分发挥考核结果在激励、监督和资金安排等方面的作用。建立信息公开制度，以适当方式向社会公示绩效考核情况。

 四、保障措施

（一）加强组织领导。制定和完善项目服务规范、督导考核、人员培训、信息监测等管理制度。完善项目综合协调机制，成立由临床医学、公共卫生、中医药、卫生管理等人员组成的项目技术指导组，加强技术咨询和指导工作。建立健全相应的岗位职责、工作规章、技术流程、内部考核和财务管理等制度。

（二）完善协作机制。积极与上级专业技术机构建立起科学、合理的分工协作机制。制定切实可行的项目实施方案，明确专业性较强的国家基本公共卫生服务项目下沉科室和卫生室的具体工作要求与时间表。

（三）科学测算成本。认真做好国家国家基本公共卫生服务项目补助经费成本测算工作，规范补助经费使用。综合考虑人均经费标准、辖区服务人口、服务数量、服务半径、人力和物资消耗等因素，合理确定各项服务内容补助水平。考核后获得的国家基本公共卫生服务补助资金可统筹使用，结合本地实际，适当向工作基础薄弱、进展滞后或任务较重的服务项目倾斜，推进项目工作均衡开展，确保各项任务目标如期顺利完成。

（四）提升服务水平。进一步重视以居民健康档案为核心的区域卫生信息平台建设，将信息化作为实施项目的重要技术支撑和绩效考核手段。推进重点人群健康档案信息化管理，实现重点目标人群全部纳入信息化管理。加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设，着力提升规范化服务能力。

（五）完善服务模式。积极探索落实将国家基本公共卫生服务与基本医疗相结合的服务模式。结合全科医生制度建设，国家基本公共卫生服务提供机构要成立由全科医生或临床医生、护士、公共卫生人员等为主的家庭医生服务团队，建立“团队合作、分片包干、责任到人”的团队服务模式，在开展国家基本公共卫生服务项目的同时，向辖区群众同步提供临床诊疗、咨询、社区护理等各项基本公卫和基本医疗服务。以服务对象为主体和主线，不拘泥于12类项目界限，把各项服务内容融合起来综合提供，为居民提供综合、连续、动态、有效的健康管理服务。要加强骨干专家队伍人员的培训，做到技术指导和日常业务有机整合，实现数据共享、相互促进、共同提高。

（六）加大宣传力度。强化项目宣传，通过官方网站、广播、电视、报刊、互联网、手机短信及宣传栏等多种形式，结合家庭医生式签约服务工作深入开展，广泛推介项目政策和内容，让广大城乡居民了解免费享有的国家基本公共卫生服务内容，提高居民对项目的知晓率和参与度。要按照政府信息公开、医疗卫生服务单位信息公开等要求，定期向社会主动公开辖区内国家基本公共卫生服务项目信息，提高工作透明度和可信度，自觉接受社会各界、舆论和群众的监督。

（七）切实做好常态化疫情防控。要在专业公共卫生机构指导下，统筹做好疫情防控和基本公共卫生服务，发挥好中医药特色优势，加强疫情防控健康教育，落实孕产妇、儿童、老年人、慢性病患者等重点人群健康管理及其他传染病防治措施，确保居家失能、入住养老机构等老年人及时获得相应服务。

五、组织领导

组  长：马  凯

副组长：周和卿  李  嵘  白光智  刘  勇    

成  员：王月芹  牛富强  赵来来  陈  丽  尹  芳  

刘  捷  任慧霞