博山区岳庄中心卫生院服务内容——基本公共卫生服务内容及项目实施方案

 国家基本公共卫生服务内容

（一）建立居民健康档案

（二）健康教育

（三）预防接种

（四）0-6岁儿童健康管理

（五）孕产妇健康管理

（六）老年人健康管理

（七）慢性病患者健康管理

（八）严重精神障碍患者健康管理

（九）肺结核患者健康管理

（十）中医药健康管理服务

（十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理

（十二）卫生监督协管

家庭医生签约服务内容

1、建立社区居民健康档案

2、对已经建档高血压患者及糖尿病患者每年四次以上面对面随访，并给予相应的疾病干预、日常保健和用药指导。

3、对已建档的60岁以上老年人每年开展一次面对面随访，同时给予相关日常保健和指导。

4、入户开展社区卫生服务相关政策、制度及相关卫生知识宣传。

5、辖区开展65岁以上老年人免费体检活动。

6、组织辖区居民开展相关健康教育活动。

7、按照规范要求，完善居民健康档案。

 

博山区岳庄中心卫生院2023年国家基本公共卫生服务项目实施方案

 

为全面提高国家基本公共卫生服务项目的高效实施，加快基本公共卫生服务均等化进程，提高城乡居民的健康水平，根据国家卫生健康委、财政部、国家中医药管理局《关于做好 2022 年基本公共卫生服务工作的通知》 (国卫基层发〔2022〕 21 号)，省卫生健康委、省财政厅《关于转发<关于做好 2022年基本公共卫生服务项目工作的通知>的通知》(鲁卫基层字〔2022〕 1 号)和淄博市卫生健康委员会、淄博市财政局《关于转发<关于 做好 2022年基本公共卫生服务项目工作的通知>的通知》 (淄卫办字〔2022〕134 号)文件要求，结合我院实际，特制定 2023 年国家基本公共卫生服务项目实施方案。

一、项目范围

本辖区内常住人口 (居住半年以上的户籍及非户籍居民 ) 均可免费享受基本公共卫生服务。

二、项目内容及任务目标

（一）2023 年，按照《国家基本公共卫生服务规范（山东 2017 年版）》、《中医药健康管理服务规范(2013 版)》、《山东省基层医疗卫生机构高血压中医健康管理适宜技术操作规范》、《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》、《国家卫生计生委办公厅关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知》、《山东省农村基本公共卫生服务项目任务分解指南（2014 年版）》等各项工作要求，以扩大服务覆盖面和提升群众满意度为重点，继续扎实推进居民健康档案管理、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和 2 型糖尿病等慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者健康管理、结核病患者健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管、中医药健康管理 12 类项目实施。

（二）原重大公共卫生服务和计划生育项目中的妇幼卫生、老年健康服务、医养结合、卫生应急、孕前检查等新划入基本公共卫生服务的项目，按照省卫健委《新划入基本公共卫生服务相关工作规范（山东 2019 年版）》要求继续开展工作，确保项目任务全面完成。如国家、省、市、区对基本公共卫生服务项目指标有新的规定或调整，以上级指标为准。具体工作目标为：  

1.居民健康档案管理。电子健康档案建档率保持在 90%以上，居民规范化电子健康档案覆盖率≥ 61%。电子健康档案动态使用率达到 60%以上。电子健康档案开放率 达100，电子健康档案查询率达20以上。

2.健康教育服务。按照《国家基本公共卫生服务规范（山东2017 年版）》要求开展健康教育活动，健康教育覆盖率达 90%以上，居民健康教育知识知晓率达 90%以上。

3.预防接种服务。辖区适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率保持在 90%以上。

4.0-6 岁儿童健康管理。新生儿访视率≥90%、7岁以下儿童健康管理率≥85% ，3岁以下儿童系统管理率≥80%。在开展儿童健康管理过程中，落实《山东省健康委员会山东省教育厅关于印发<山东省 0-6 岁儿童眼保健和视力检查工作实施方案>的通知》（鲁卫妇幼字〔2019〕5 号）文件精神，规范开展 0-6 岁儿童眼保健和视力检查有关工作，0-6 儿童眼保健和视力检查覆盖率达到 90%以上；加强儿童肥胖筛查和健康指导，积极开展儿童肥胖防控。

5.孕产妇健康管理。按照国家孕产妇保健有关规范要求进行孕产妇全程追踪与管理工作，孕 13 周前为孕妇建立《母子健康手册》，早孕建册率和产后访视率分别达到 90%以上。

6.老年人健康管理。65 岁及以上老年人规范健康管理服务率≥61%。老年人常住人口数按 20.17%进行测算。

7.慢性病患者健康管理。

（1）高血压患者健康管理。高血压患者管理人数稳步提高，

管理人数达到辖区高血压患病总人数 43%以上，高血压患者基层规范管理服务率≥61%，控制率 45%以上，门诊 35 岁以上首诊测血压覆盖率 100%。（参照国家有关数据，高血压患病率按成年人口的 25.2%测算）。

（2）2 型糖尿病患者健康管理。2 型糖尿病患者管理人数稳

步提高，管理人数达到辖区内糖尿病患病总人数 41%以上，2 型糖尿病患者基层规范管理服务率≥61%，控制率 35%以上，糖尿病患者门诊就诊随访服务信息利用率 100%（参照国家有关数据，2 型糖尿病患病率按成年人口的 9.7%测算）。

8.严重精神障碍患者健康管理 。 严重精神障碍患者管理做到应管尽管，规范管理率达到 80%以上。

9.传染病及突发公共卫生事件报告和处理。传染病和突发公 共卫生事件报告率达 95%以上。传染病、突发公共卫生事件信息登记网络直报及时率 100%，重点传染病疫情疫点处置率 90%以上，突发公共卫生事件应急物资动态储备合格率100%，聚集性疫情和突发公共卫生事件应急处置率 100%。

10.结核病患者健康管理。按照《国家基本公共卫生服务规范 ( 山东 2017 年版) 》要求开展服务，肺结核患者管理率达到 90%以上。

11.卫生监督协管服务。开展食源性疾病及相关信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告、计划生育相关信息报告等服务内容。

12.中医药健康管理服务老年人中医药健康管理率达到 70% 以上，儿童中医药健康管理率达到 77%以上。

（二）2019 年新划入基本公共卫生服务内容。原重大公共卫生服务和计划生育项目中的妇幼卫生、老年健康服务、医养结合、卫生应急、孕前检查等新划入基本公共卫生服务的项目，继续按照省卫健委《新划入基本公共卫生服务相关工作规范（山东 2019 年版）》要求开展工作，确保项目任务全面完成。如国家、省、市对基本公共卫生服务项目指标有新的规定或调整，以上级指标为准。

三、工作要求

（一）严格执行新版服务规范。根据《国家基本公共卫生服

务规范（山东 2017 年版）》，理顺项目服务流程，突出重点人

群个性化的管理特点，注重服务过程关键环节的留痕记录。扎实做好规范的培训工作，正确把握和解读规范的新要求，注重提高培训实效，切实提高项目执行能力。积极参加上级专业公共卫生机构的人员培训、提高能力和水平，推进基本公卫、健康扶贫与重大公共卫生服务的融合发展。

（二）持续推进重点人群服务。强化预防接种项目管理，

做好日常管理和预防接种工作风险防范与应急处置工作。优化细化接种流程，在落实“三查七对”的基础上，增加“一验证”环节，在接种疫苗前请接种者或者监护人验证接种的疫苗种类和有效期等，确保接种无误。继续以高血压、糖尿病等慢性病患者管理为突破口，扎实推进医防融合，发挥家庭医生团队优势，明确团队中家庭医生在开展医防融合管理中的主导作用，建立基层机构与上级医疗机构的双向协作和转诊机制，提升项目实施效果。卫生院按照国家卫生健康委组织制定的《基层高血压防治管理指南》及中华医学会发布的《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》作为开展基层高血压、糖尿病医防融合的技术指南，加强家庭医生业务培训，进一步规范高血压、糖尿病的诊疗和随访管理，将高血压、糖尿病患者管理与“三高共管”、 两病用药保障政策等融合推进，推进三级协同管理，提升服务水平，提升慢病患者管理效果和居民感受度。规范老年人健康查体，提供相应的健康评估和健康指导服务，认真做好居民健康信息分析和反馈，提升居民获得感。

(三)优化基层医防融合服务环境。医院要以家庭医生工作室、健康驿站和三高基地(三高之家)建设为依托，以服务对象为核心，进一步完善家庭医生、护士、公共卫生 科室人员在门诊个体服务和日常人群管理两个层次上的责任、分工、环节、场景和流程，全面实现服务细化、闭环和高效。要本着“以人为中心”优化门诊布局，合理规划各区域的功能、人员和路线，使居民自然、无感、连续接受全流程服务。

（四）做好儿童和孕产妇健康管理服务衔接。根据辖区 0-6 岁儿童流动情况，分阶段做好儿童健康管理工作。落实孕产妇和儿童流出台账制度，对不在辖区户籍孕产妇和儿童，建立流出人员登记台帐，已经享受到居住地医疗机构提供服务的服务对象，做好登记并留取联系方式。

（五）确保贫困人口应享尽享基本公共卫生服务。按照自愿和应建尽建的原则，为辖区内贫困人口建立居民健康档案，提供基本公共卫生服务。针对重点贫困人群和健康危险因素普及健康知识，加强慢性疾病、常见疾病防控和健康教育，引导贫困群众逐步养成健康生活方式，预防和减少疾病发生，降低因病致贫返贫风险。

（六）加快推进信息化建设。在上级部门统一部署要求下，规范有序地向居民开放电子健康档案，落实居民健康信息安全管理和防范措施。健康驿站自助检测数据、重点人群健康体检数据自动进入居民健康档案。积极利用互联网、物联网、远程监测、智能终端等技术，开展智慧化、个体化和互动性随访管理，推进高血压、糖尿病等慢性病患者的区域分级分层管理及三高共管模块的应用，细化三高共管、医防融合工作的开展。

三、加强项目精细化管理

（一）确定补助水平完善资金支付方式。在区卫生健康局未正式明确新的资金拨付标准前，我院 2023年项目服务经费标准暂按 2022年项目经费补助预算标准进行预拨。卫生院根据项目内容和任务以及工作重点，确定各项服务补助或购买服务支付标准，按照服务数量、质量和效果拨付资金，结合项目执行绩效考核情况，不简单按照人口数拨付基本公共卫生服务经费。在核定服务任务和补助标准、绩效评价补助的基础上，卫生室及公卫人员获得的基本公共卫生服务补助资金，可统筹用于经常性支出。卫生院将加强基本公共卫生服务补助资金管理，乡村两级实行分别核算，合理确定任务分工，根据村卫生室服务能力，原则上将不少于40%的工作任务交由村卫生室承担，保障村卫生室补助资金。

（二）做好项目数据上报。卫生院按照《国家基本公共卫生服务项目统计调查制度》要求，通过国家基本公共卫生服务项目管理信息系统，及时做好数据季报、年报工作。基本公共卫生服务项目数据、65 岁及以上老年人健康查体数据、家庭医生签约服务数据等各项数据上报情况将作为国家基本公共卫生服务项目上级和本单位绩效评价的重要内容。

（三）持续开展项目宣传。卫生院继续扩大“十个一”项

目宣传主体和内容，将项目宣传和项目服务与家庭医生签约服务

和健康扶贫工作相融合，营造良好氛围。要以群众喜闻乐见的形式开展现场宣传，在卫生院、卫生室显著位置张贴摆放国家和省统一设计下发的基本公共卫生宣传材料。利用广播、报纸、电视、电子屏、微信等多种手段开展宣传活动，多推送至大众媒体宣传，广泛播放国家基本公共卫生服务项目及家庭医生签约服务宣传片等公益广告。卫生院及卫生室分别建立群体宣传基本公共卫生服务项目内容、家庭医生签约服务的 QQ 群、微信群、钉钉群等，各家医团队、村卫生室对管理的重点人群要分类建立 QQ群、微信群、钉钉群等，充分建立各项工作及项目的宣传阵地，广泛开展国家基本公共卫生服务、家庭医生签约、65 岁及以上老年人健康查体等项目，慢性病知识、中医药知识、老年人保健、孕产妇、儿童等保健知识等健康教育知识内容的宣传。将健康教育融入每个基本公共卫生服务项目，推动项目进社区、进农村、进学校、进机关、进企业、进商业区，提高居民的项目知晓率。从今年开始探索在电子健康档案向居民开放基础上建立健康积分机制。医院根据省级制定了 50 项健康行为积分参考目录,制定本院健康教育积分实施方案，通过电子积分、健康积分存折等形式制定专项健康积分。健康积分可通过辖区卫生室或医院健康驿站兑换中医保健服务、健康工具、耗材等，探索建立主动健康正向闭环激励机制。

   （四）严格开展项目考核。卫生院是项目考核的主体，每季度对辖区所有承担任务的卫生室及院内项目执行情况开展 1次综合考核，针对项目实施情况及省、市、区重点工作考核和群众健康考核事项，有重点地提高关键指标和薄弱环节的分值权重，强化数据真实性和一致性复核，加强考核结果应用，与资金拨付挂钩，根据服务数量、质量和效果拨付资金，落实资金奖惩措施，切实发挥考核的指挥棒作用。今年我院将结合公共卫生服务绩效评价情况，定期进行家庭医生签约服务工作专项督导考核，专项考核与日常监管、质量评价相结合，探索效果评价，切实提高居民的知晓率及满意度。

 

博山区岳庄中心卫生院

                                 2023年国家基本公共卫生服务项目实施方案

一、项目内容

根据山东省财政厅、山东省卫生健康委2023年基本公卫项目绩效目标，今年新增的人均5元经费重点支持地方加强对老年人、儿童的基本公共卫生服务。

二、经费补助标准

2023年，基本公共卫生服务经费人均财政补助标准为89元，新增经费重点支持地方强化对老年人、儿童的基本公共卫生服务。2020年—2022年累计增加的基本公共卫生服务财政补助经费，继续统筹用于基本公共卫生服务和基层医疗卫生机构开展疫情防控有关工作，重点支持做实做细新冠重点人群健康管理服务，加强传染病及突发公共卫生事件报告和处理，按照服务规范提质扩面，优化服务内容等工作。严格按照财政部、国家卫生健康委、国家医疗保障局、国家中医药管理局、国家疾控局《关于修订基本公共卫生服务等项补助资金管理办法的通知》(财社〔2022〕31号)要求，加强项目资金管理，保障项目开展。持续推动采取“先预拨、后结算”的方式，落实乡村医生基本公共卫生服务补助资金并做好政策培训，严禁克扣、挪用。

三、工作指标

（一）居民健康档案管理。 电子健康档案建档率≥90%, 居民规范化电子健康档案覆盖率≥62%,电子健康档案动态使用率≥60%。

(二)健康教育服务。 每年提供印刷资料不少于12 种内容，播放音像资料不少于6种，规范设置健康教育宣传栏并每2个月至少更换一次，开展不少于9次公众健康咨询活动，每月至少举办1次健康知识讲座并指导辖区卫生室每2个月至少举办1次健康知识讲座，充分利用门诊医疗、上门访视、家庭医生服务等开展有针对性的个体化健康教育。严格按照规范要求开展健康教育活动，健康教育覆盖率达90%以上，居民健康知识知晓率达90%以上。

(三)0-6岁儿童健康管理。 新生儿访视率、0-6岁儿童健 康管理率、0-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率分别≥90%;3岁以下儿童系统管理率≥80%,7岁以下儿童健康管理率≥85%。

(四)孕产妇健康管理。 早孕建册率和产后访视率分别≥90%;孕产妇系统管理率≥90%。

(五)预防接种服务。 辖区内常住适龄儿童(包括流动人 口)建证建卡率达到100%,适龄儿童国家免疫规划含麻疹成分疫苗、甲肝疫苗、乙肝疫苗全程接种率≥95%,卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、乙脑疫苗、A群流脑疫苗、A+C群流脑疫白破疫苗等单苗全程接种率≥93%。1-7岁全程接种率≥93%。

(六)老年人健康管理。 完善老年人健康管理措施，加强 老年人健康体检数据的分析、利用和质控，强化结果反馈，提 高老年人对体检结果的知晓率，提高项目质量和满意度。65岁 及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率≥62%。(参照第七次人普淄博市人口年数据，65岁及以上老年人按服务总人口数的20.18%测算，如有变化及时调整。)

(七)慢性病患者管理。

1.高血压患者健康管理。 高血压患者管理人数稳步提高，基层规范管理服务率≥62%,血压控制率≥45%;门诊35岁及以上患者就诊测血压覆盖率100%。

2.2型糖尿病患者健康管理。2型糖尿病患者管理人数稳步提高，基层规范管理服务率≥62%,血糖控制率≥35%。

(八)严重精神障碍患者管理。 统一山东省精神障碍信息系统与国家基本公共卫生信息系统的数据，对基本稳定和不稳定的严重精神障碍患者在原规范要求每年4次随访的基础上，再增加4次随访，随访信息同时录入山东省精神障碍信息系统。社区登记在册居家严重精神障碍患者健康管理率≥80%,规范管理率≥80%。

(九)肺结核患者健康管理。 按照《肺结核患者健康管理服务规范》,认真做好肺结核患者健康管理服务。服务内容包括筛查及推介转诊、第一次入户随访、督导服药、随访管理和结案评估。对发现的肺结核患者管理率≥90%,规则服药率≥90%。

(十)中医药健康管理服务。 老年人中医体质辨识要将辨 识结果告知服务对象，并根据服务对象不同体质开展相应的中医药保健指导；0-36个月儿童中医药调养要向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导，并根据儿童不同膳食向家长传授相应的保健方法。老年人中医药健康管理率≥70%,0-36个月儿童中医药健康管理率≥77%。

(十一)传染病及突发公共卫生事件报告和处理。 严格按 照《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规要求， 做好传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理、发现、登记，巩固和加强传染病及突发公共卫生事件相关信息报告和处理工作；严格按照《关于印发新型冠状病毒感染防控方案(第十版) 》,落实好人员培训演练、预检分诊、发热患者闭环管理、核酸采集、消毒隔离、医疗垃圾分类处置等疫情防控工作。传染病和突发公共卫生事件报告率≥95%。

(十二)卫生监督协管服务。 按要求开展食源性疾病及相 关信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告、计划生育相关信息报告等服务内容，协管事件或线索及时报告率达到100%,卫生监督协管各专业每年巡查(访)2次完成率≥90%。

四、组织领导

组  长：马  凯

副组长：周和卿  王  伟  白光智  刘  勇  李  嵘  

成  员：王月芹  牛富强   赵来来   陈丽   尹芳  刘婕

任慧霞  王影雪

五、工作要求

除以上修订内容外，其他工作任务及工作指标要求不变。

 

博山区岳庄中心卫生院家庭医生签约服务团队及责任区域

 

第一团队：

组      长：白光智 （副主任医师）（13589514408）

团队医生：王月芹（副主任医师）（18753301692）

团队护士：王莉莉（护士）（13656439398）

公卫人员：尹   芳（18764387330）

马红燕（副主任技师）（15898729511）

团队乡医：丁慎前（乡村医生）（13678832931）

签约区域：岳庄西村

 

第二团队：

           组      长：白光智 （副主任医师）（13589514408）

           团队医生：白光智（副主任医师）（13589514408）

团队护士：王  堃（主管护师）（13853392445）

           公卫人员：孙  蓓（药剂师）（13964442417）

           团队乡医：许  丽（乡村医生）（13468406793）

徐  娟（乡村医生）（13678642482）

签约区域：岳庄东村

 

第三团队：

           组     长：白光智 （副主任医师）（13589514408）

          团队医生：刘   勇（主治中医师）（15153354120）

     团队护士：翟迎春（主管护师）（13475571727）

     公卫人员：陈  丽（13455317343）

张晓敏（18353393578）

           团队乡医：郑军峰（乡村医生）（13969368605）

刘晓燕（乡村医生）（13046065788）

     签约区域：南庄村、岱庄西村

 

第四团队：

           组      长：周和卿 （副主任药师）（13969368270）

           团队医生：刘翠云（副主任医师）（15864959266）

 团队护士：徐先颖（主管护师）（13853348140）

           公卫人员：陈宝兰（主治医师）（18906430541）

           团队乡医：李  永（乡村医生）（13792164166）

           签约区域：南崮山北村

 

第五团队：

组      长：周和卿  （副主任药师）（13969368270）

团队医生：李   军（主治医师）（15898770039）

团队护士：徐晓丽（主管护师）（13573352587）

公卫人员：赵来来（17685609948）

司明明（13573393312）

团队乡医：王淑贞（乡村医生）（13011611876）

签约区域：岱庄南村、岱庄东村

 

第六团队：

 组    长：周和卿 （副主任药师）（13969368270）

          团队医生：王之臣（全科医师）（13864489439）

          团队护士：郭  政（护师）（13561642747）

          公卫人员：李小艺（医士）（13869373362）

高雪燕（药剂师）（15064310501）

          团队乡医：李  永 （乡村医生） （13792164166）   

签约区域：南崮山南村

 

第七团队：

          组     长：马  凯（主治医师）（13475623241）

         团队医生：国雪雪（主治医师）（18353329432）

团队护士：王  伟（副主任护师）（13964382341）

         公卫人员：任慧霞（15169252320）

王  静（13969305348）

团队乡医：焦冠华（乡村医生）（13054881618）

签约区域：北崮山村

 

第八团队：

          组     长：马  凯（医师）（13475623241）

          团队医生：李  嵘（主治中医师）（18653388987）

团队护士：崔金玲（主管护师）（15053361435）

          公卫人员：岳  锋（医师）（13706432248）

岳红彩（15153378240）

          团队乡医：焦冠华（乡村医生）（13054881618）

签约区域：东崮山村、天津湾西村

 

第九团队：

          组      长：马 凯（主治医师）（13475623241）

          团队医生：张  艳（副主任医师）（13589514490）

团队护士：刘捷（护士）（13326299752）

          公卫人员：徐慧杨（18560812667）

签约区域：岱庄北村、天津湾东村