博山区石马镇卫生院服务内容—国家基本公共卫生实施方案

博山区石马镇卫生院
2024年国家基本公共卫生服务项目实施方案
为认真贯彻落实国家、省、市关于医改的总体部署和要求，全面提高国家基本公共卫生服务项目的高效实施，加快国家基本公共卫生服务均等化进程，提高城乡居民的健康水平，结合我镇实际，现将制订的2024年国家基本公共卫生服务项目实施方案如下：
一、项目范围
     石马镇辖区内常住人口（居住半年以上的户籍及非户籍居民）均可享受基本公共卫生服务。
二、国家基本公共卫生服务项目工作内容及目
2024年，按照《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》（以下简称国家规范）、《山东省基层医疗卫生机构高血压中医健康管理适宜技术操作规范》、《国家基层高血压防治管理指南（2020版）》、《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》、《国家卫生计生委办公厅关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知》、《山东省农村基本公共卫生服务项目任务分解指南（2014年版）》和国家卫生健康委、国家财政部、国家中医药管理局、国家疾病预防控制局《关于做好2023年基本公共卫生服务工作的通知》（国卫基层发〔2023〕20号）、山东省卫生健康委、山东省财政厅《关于转发国卫基层发〔2023〕20号文件做好全省2023年基本公共卫生服务工作的通知》（鲁卫基层字〔2023〕3 号）、淄博市卫生健康委员会、淄博市财政局《关于转发国卫基层发〔2023〕20号文件做好全市2023年基本公共卫生服务工作的通知》（淄卫函〔2023〕209号）、《关于修订博山区2023年国家基本公共卫生服务项目实施方案的通知》（博卫办字〔2023〕71号）等各项文件工作要求，以扩大服务覆盖面和提升群众满意度为重点，继续扎实推进居民健康档案管理、健康教育、慢病患者健康管理、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、结核病患者健康管理、卫生监督协管等12类国家基本公共卫生服务项目。原重大公共卫生服务和计划生育项目中的妇幼卫生、老年健康服务、医养结合、卫生应急、孕前检查等2019年新划入基本公共卫生服务的项目，由原有实施主体按照省卫健委《新划入基本公共卫生服务相关工作规范（山东2019年版）》要求组织实施，确保项目任务全面完成。
三、具体工作目标
（一）居民健康档案管理。全镇居民健康档案电子建档率保持在90%以上,居民规范化电子健康档案覆盖率≥62%，电子健康档案动态使用率达到60%以上，电子健康档案开放率达100%，电子健康档案查询率达20%以上。
（二）健康教育服务。按照国家规范要求开展健康教育活动，健康教育覆盖率达90%以上，居民健康知识知晓率达90%以上，卫生院每年提供不少于12种内容的印刷资料、播放音像资料不少于6种，每两个月最少更换1次健康教育宣传栏内容，每年至少开展9次公众咨询活动，每月至少举办1次健康教育知识讲座；村卫生室每两个月至少举办1次健康教育知识讲座，每两个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。
（三）预防接种服务。预防接种建证率≥95%，适龄儿童（包括流动人口）国家免疫规划疫苗接种率≥90%。
（四）0-6岁儿童健康管理。新生儿访视率达到90％以上，7岁以下儿童健康管理率达到85％以上，3岁以下儿童系统管理率达到 80％以上。在开展儿童健康管理过程中，落实山东省健康委员会《关于转发＜国家卫生健康委办公厅关于印发0-6岁儿童眼保健 及视力检查服务规范（试行）的通知＞的通知》（鲁卫妇幼函〔2021〕14号）文件要求，规范开展0-6岁儿童眼保健和视力检查有关工作，0-6儿童眼保健和视力检查覆盖率达到90％以上。
（五）孕产妇健康管理。按照国家孕产妇保健有关规范要求进行孕产妇全程追踪与管理工作，孕 13 周前为孕妇建立《母子健康手册》，孕产妇系统管理率≥90%。
（六）老年人健康管理。65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率≥62%。（参照第七次人口普查有关数据，老年人常住人口数按20.17%进行测算）。
（七）慢性病患者健康管理
1.高血压患者健康管理。高血压患者健康管理人数1564人，高血压患者基层规范管理服务率达到62%以上，控制率45%以上，门诊35岁以上首诊首诊测血压覆盖率100%。
2.2型糖尿病患者健康管理。2型糖尿病患者健康管理人数623人，2型糖尿病患者基层规范管理服务率达到62%以上，控制率35%以上。
（八）严重精神障碍患者管理。对辖区内登记在册居家严重精神障碍患者进行健康管理，做到应管尽管，对辖区患者进行随访、监护和治疗指导。社区在册居家严重精神障碍患者健康管理率≥80%。 
（九）传染病及突发公共卫生事件报告和处理。传染病和突发公共卫生事件报告率≥95%，传染病疫情报告及时率100%，重点传染病疫情疫点处置率≥90%，突发公共卫生事件应急物资动态储备合格率100%。聚集性疫情和突发公共卫生事件应急处置率100%。
（十）肺结核患者健康管理。按照《国家基本公共卫生服务规范（山东2017版）》要求开展服务，肺结核患者管理率≥ 90。
（十一）卫生监督协管服务。按要求开展食源性疾病及相关信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告、计划生育相关信息报告等服务内容。
（十二）中医药健康管理服务。65岁及以上老年人中医药健康管理率≥70%；儿童中医药健康管理率≥77%。
 如国家、省、市、区对国家基本公共卫生服务项目工作指标有新的规定或调整，以上级指标为准。
二、保障措施
（一）加强组织领导。国家基本公共卫生服务项目是医改的重要内容，是一项重要的民生工程。为加强国家基本公共卫生服务项目在基层的有效实施，加强对辖区村卫生室的业务培训、指导和督导考评。进一步提高对这项工作重要性的认识，加强组织领导，进一步健全完善国家基本公共卫生服务职能科室，配齐配强工作人员，切实抓实抓好抓出成效。
（二）完善工作机制。加强与各专业公共卫生服务机构的沟通协调，做好辖区村卫生室严格要按照职责分工，共同做好基本公共卫生服务工作。确保工作质量和工作效率。
（三）强化督导考核。卫生院至少每季度对辖区内承担基本公共卫生工作的机构开展一次绩效考核。要进一步明确承担基本公共卫生服务工作的服务范围和服务职能，严格落实工作责任，核实基本公共卫生服务项目的数量和质量。进一步推动基本公共卫生服务项目规范、高效实施。
（四）强化资金管理。2024年人均基本公共卫生服务经费补助标准89元，新增经费重点支持强化对老年人、儿童的基本公共卫生服务。2020年﹣2022年累计增加的基本公共卫生服务财政补助经费，继续统筹用于基本公共卫生服务和基层医疗卫生机构开展疫情控有关工作，重点支持做实做细新冠重点人群健康管理服务，加强传染病及突发公共卫生事件报告和处理，按照服务规范提质扩面，优化服务内容等工作。按照国家要求，及时、足额做好项目资金安排。以区卫生健康局下达任务目标为依据，科学制定了石马镇区域绩效目标表，持续完善村级经费"先预拨、后结算" 机制，根据村卫生室预期完成的任务量或参照上年度同期结算经费进行预拨，预拨比例不低于所需经费70%，并根据绩效评价情况进行季度和年度资金结算，充分保障乡村医生权益。做好12类项目服务内容、乡村两级分工和补助标准的细化分解，加大对村医支持力度，使其承担40%左右的任务，并给予相应补助。将医务人员依托电子健康档案提供服务、"三高共管" 医防融合服务及个性化健康教育等纳入测算标准，结合工作实际制定了我镇国家基本公共卫生服务项目经费测算和任务分工表，强化服务数量、质量和效果等评价结果应用。要根据村级任务承担及完成情况，切实落实好补助资金。
三、持续提升项目实施质量和效果
（一）统筹做好老年人、儿童相关健康管理服务。
按照国家要求，做实老年人健康管理服务，加强基层医疗卫生机构体检相关能力建设和质量控制，做好体检报告解读和反馈、针对性健康指导、健康管理等服务，对体检报告出现阳性的指标要根据健康需求，加强诊疗诊治、转诊转介、健康干预等服务，并做好追踪随访记录。对未利用基本公共卫生服务开展健康体检的老年人，要主动对接，并根据体检结果和服务需求提供好后续其他健康管理服务。要发挥好区疾控中心作用，共享老年人等重点人群健康数据，共同开展区域内人群主要疾病和健康影响因素数据分析，有针对性地采取健康行为干预措施。要以预防接种为主线，为0-6岁儿童主动提供健康管理、中医药健康管理、签约服务为一体的综合、连续服务，积极做好3岁以下婴幼儿健康养育照护和咨询指导。预防接种门诊要全面推行分时段预约、周末接种服务，结合服务能力、辖区居民服务需求、日常作息时间等合理分配周末预约号源，对工作人员合理安排值班和轮休。
（二）做细做实慢性病患者健康管理服务。
1．有组织地开展35岁及以上常住居民血压筛查服务。积极利用全民健康信息平台数据库信息，及现有系统信息资源，梳理健康档案或诊疗记录中无血压值记录的35岁及以上居民，推送信息提醒居民到附近的卫生室接受免费血压测量服务，对结果异常的居民，要指导就诊并做好追踪随访，对确诊患者主动纳入基本公共卫生服务或签约服务，形成慢病管理闭环。于11 月底前集中组织开展一次35岁及以上常住居民血压筛查工作。
2．开展在管患者血压、血糖随访数据治理。加强健康驿站、 智慧随访设备配备和应用，提高血压、血糖数据自动采集和上传的比例。利用临床诊疗和医保数据库中的血压、血糖、糖化血红蛋白及药品信息，对在管患者血压、血糖随访数据开展质控、比对和治理。在日常指导和绩效评价中，提高血压、血糖控制率等数据明显异常的村卫生室的抽查频次和抽样比例，确保随访服务和数据的真实、一致。
3．持续推进高血压、糖尿病患者医防融合慢性病一体化服 务。要将高血压、糖尿病患者管理与"三高共管"、两病用药保障、家庭医生服务"四进"、"七个拓展""三个延伸"等 统筹推进，避免出现"两张皮"和重复服务。加强防治管理指南及"三高共管"等方面技术培训，提升慢病诊疗、健康教育、生活方式干预、中医药适宜技术应用等方面水平，结合患者病情变化及时在诊间更新完善医防融合信息补充表相关内容，引导患者按频次规范接受药物治疗、靶器官筛查、心脑血管风险评估、协同诊疗等一体化服务，提升慢病患者管理质量和效率，推进服务模式向系统、综合、连续转型。
4．全面推进门诊医防融合服务流程标准化改造。结合本院实际情况进一步推进医防融合标准化流程改造。按照《山东省基层医疗卫生机构门诊标准化医防融合服务流程设置指南》，对"诊前咨询或预约、健康驿站建（更新）档随访、定向分诊、诊间健康评价和就医、诊间或诊后健康教育（指导）、复诊（下次随访）预约"等环节逐一细化服务内容，对落实情况和服务效果进行评估，不断完善家庭医生、护士、公共卫生人员分工协作机制，探索更加适宜、高效的诊间家庭医生团队服务模式。
（三）拓展居民电子健康档案应用场景和效果。
持续完善全民健康信息平台数据库信息和基层卫生健康信息系统数据采集、共享推送、数据治理、分析利用、查阅更新、质量控制等方面的实用功能，推动构建以人为单位，以时间为主轴，以健康事件为主要时间节点的覆盖全生命周期的健康信息管理系统，持续推进电子健康档案向居民开放，通过广泛宣传和健康积分激励居民主动查询、使用电子健康档案。进一步完善门诊医生工作站融合健康档案浏览功能，医生在诊疗信息页面上，不需要操作即可直接获取患者病史、过敏史、疾病治疗史、近期服药和阳性的检查检验结果、血压血糖随访情况等基本信息，为临床诊疗提供辅助支持。
（四）强化健康教育和项目宣传。
一是持续开展常态化社区网格内宣传。要切实做好"十公开"、在网格内利用微信群、QQ群、微信公众号、张贴明白纸、宣传展板、制作重点人群分布导引图等多种渠道宣传国家基本公共卫生服务项目政策，主动向辖区群众公示开展基本公共卫生服务的机构名称，家庭医生团队成员、联系方式以及老年人体检和结果反馈、健康教育讲座、预防接种门诊安排等，制定发放家庭医生服务手册，有针对性地解决因对基本公共卫生服务政策知晓率不高而导致的辖区居民接受服务依从性差、感受度低等问题。持续抓好健康素养促进项目实施，采取多种措施推进健康生活方式普及，加强促进健康的支持性环境建设。
二是精准做好重点人群健康教育和宣传。继续做好老年人预防跌倒、儿童青少年近视防控、高血压和2型糖尿病患者自我健康管理等核心知识宣传活动。强化诊间一对一健康教育，扩大健康积分活动范围，结合人群类别、年龄、疾病类型、医疗服务需求等，提高健康积分兑换项目设计的针对性，积分兑换向健康服务类倾斜。推广自我健康管理小组和健康积分线上兑换，通过"小积分"促进健康行为正向激励机制形成。
三是完善健康教育激励机制。将诊间或线上远程提供的个体健康教育、健康咨询等信息同步纳入居民电子健康档案和医务人员健康教育服务工作量，实现与健康积分自动累计和医务人员薪酬挂钩，推动健康教育质量提升。