博山区中医院基本公共卫生服务项目实施方案

博山区中医院(城东街道社区卫生服务中心)2025年国家基本公共卫生服务项目实施方案

为进一步促进国家基本公共卫生服务均等化，推动项目规范实施，按照《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)>>,国家中医药管理局《中医药健康管理服务规范(2013版)>>,《山东省基层医疗卫生机构高血压中医健康管理适宜技术操作规范》，《国家基层高血压防治管理指南(2020版)>〉，《国家基层糖尿病防治管理指南(2022)>〉，《国家卫生计生委办公厅关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知》，《山东省农村基本公共卫生服务项目任务分解指南(2014年版)》和国家卫生健康委，国家财政部，国家中医药管理局，国家疾病预防控制局《关于做好2024年基本公共卫生服务工作的通知》(国卫基层发(2024)31号)，山东省卫生健康委，山东省财政厅，山东省疾病预防控制局《关于转发国卫基层发(2024)31号文件做好全省2024年基本公共卫生服务工作的通知》(鲁卫基层字(2024)5号)，淄博市卫生健康委员会，淄博市财政局《关于转发国卫基层发(2024)31号文件做好全市2024年基本公共卫生服务工作的通知》(淄卫办字(2024)110号),博山区卫生健康局《关于转发淄卫办字(2024)110号文件做好全区2024年基本公共卫生服务工作的通知》(博卫办字(2024)62号)等各项工作要求，现就做好2025年国家基本公共卫生服务项目工作，特制定本方案。

一、切实抓好项目资金落实

2025年人均公共卫生服务经费补助标准暂时执行94元，年内按照上级有关部门标准及时调整。继续做好基本公共卫生服务资金的精细化管理，按照实际承担的任务量，绩效目标完成情况等进行测算和结算。根据绩效评价情况进行资金结算，充分保障基层卫生人员权益。

二、工作目标

(一)做好国家基本公共卫生服务项目管理

1.居民健康档案管理。电子健康档案建档率保持在90%以上，稳步提高使用率，电子健康档案动态使用率达到60%以上。居民规范化电子健康档案覆盖率达到64%及以上。2.健康教育服务。按照《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》要求开展健康教育活动，健康教育覆盖率达90%以上，居民健康教育知识知晓率达90%以上。3.预防接种服务。适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率大于90%以上。4.0-6岁儿童健康管理。新生儿访视率达到90%以上，0-6岁儿童健康管理率达到90%及以上，3岁以下儿童系统管理率达到85%及以上。落实山东省健康委员会《关于转发〈国家卫生健康委办公厅关于印发0-6岁儿童眼保健及视力检查服务规范(试行)的通知〉的通知》(鲁卫妇幼函(2021)14号)文件要求，规范开展0-6岁儿童眼保健和视力检查有关工作，0-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率达到90%及以上。5.孕产妇健康管理。按照国家孕产妇保健有关规范要求进行孕产妇全程追踪与管理工作，孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，孕产妇系统管理率达到90%及以上。6.老年人健康管理。65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率达64%及以上(老年人常住人口数按20.17%进行测算)。7.慢性病患者健康管理。(1)高血压患者健康管理。高血压患者管理人数稳步提高，高血压患者管理人数达2737人，高血压患者基层规范管理服务率达到64%及以上，血压控制率45%以上。(2)2型糖尿病患者健康管理。2型糖尿病患者管理人数稳步提高，2型糖尿病患者管理人数达1081人，2型糖尿病患者基层规范管理服务率达到64%及以上，血糖控制率35%以上。8.严重精神障碍患者健康管理。严重精神障碍患者管理人数稳步提高，社区在册居家严重精神障碍患者规范管理率达到80%以上。9.传染病及突发公共卫生事件报告和处理。传染病和突发公共卫生事件报告率达95%及以上。传染病，突发公共卫生事件信息登记网络直报及时率100%，重点传染病疫情疫点处置率90%以上，突发公共卫生事件应急物资动态储备合格率100%,聚集性疫情和突发公共卫生事件应急处置率100%。10.肺结核患者健康管理。按照《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》要求开展服务，肺结核患者管理率达到90%及以上。11.卫生监督协管服务。开展食源性疾病及相关信息报告，饮用水卫生安全巡查，学校卫生服务，非法行医和非法采供血信息报告，职业卫生相关信息报告等服务内容。卫生监督协管各专业每年巡查(访)2次完成率达到90%及以上。12.中医药健康管理服务。老年人中医药健康管理率达到74%及以上，儿童中医药健康管理率达到84%及以上。13.国家基本公共卫生服务重点人群调查满意度70%以上。14.开展慢性阻塞性肺疾病患者健康服务。认真落实《山东省慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范(试行)>>(以下简称《规范》，附件1)，通过居民电子健康档案，门诊慢性病诊断及住院病案首页等途径，利用信息化手段获取确诊慢阻肺病患者信息，主动开展建档登记，随访评估，分类干预和健康检查等服务。按照市，区级下达的服务数量(附件2)，逐级分解工作任务，明确慢阻肺病工作任务目标。相关医务人员登录中国继续医学教育网，完成《规范》线上学习。同步推进慢阻肺病患者医防融合签约服务和慢阻肺病诊疗能力建设，按照省级制定的《山东省基层医疗卫生机构慢阻肺病诊疗能力建设标准》(以下简称《标准》，附件3)，完善本中心(站)诊疗区域设置，肺呼吸功能相关检查设施设备，药品及人员配备。做好慢阻肺病患者签约服务工作，参照慢阻肺病签约服务参考目录(附件4)，为慢阻肺病患者科学制定个性化健康管理方案和签约服务包。15.有组织地开展35岁及以上常住居民血压筛查服务。按照上级部署，积极利用全民健康信息平台数据库信息，梳理健康档案或诊疗记录中无血压值记录的35岁及以上居民，推送信息提醒居民到中心，站接受免费血压测量服务，对结果异常的居民，要指导就诊并做好追踪随访，对确诊患者主动纳入基本公共卫生服务或签约服务，形成慢病管理闭环。于11月底前集中开展一次35岁及以上常住居民血压筛查工作。16.深入推进多病共防共管，一体化服务模式。继续做好"三高共管六病同防"慢性病一体化服务工作。深化"以人为中心"的整合式基层慢性病健康管理服务，在做好重点人群体检服务的基础上，家庭医生团队要加强随访和就医指导，对出现阳性指标的服务对象要协同临床科室预约复查复诊，引导患者按规范频次接受药物治疗，靶器官筛查，心脑血管风险评估，转诊转介，健康干预等服务，推进服务模式向系统，综合，连续转型。进一步发挥健康驿站作用，完善健康驿站转诊预约(找医院，找医生)功能，探索增加医保咨询代办，缺药登记(找药品)等功能，保留医疗提升为一站式服务中心，提供综合一体化服务。17.落实体重管理等生活方式指导和干预。按照"体重管理年"的相关要求，利用微信公众号等载体，做好体重管理健康教育宣传普及，引导加强自我体重管理。加强参与家庭医生签约服务的全科医生，内科医生，基层医生和护士的《高血压等慢性病营养和运动指导原则(2024年版)》《居民体重管理核心知识(2024年版)》《家庭医生签约服务健康知识库(2024年版)》及省级制作的老年人和慢性病患者运动干预技术指导视频等培训，将以上要点，知识嵌入相关信息系统或支持工具，供医务人员在诊前，诊中，诊后和深入社区，单位开展健康管理和健康教育时参考使用。探索开设体重管理门诊，通过多种方式和有效技术，为居民提供个性化，连续性体重管理。18.全面推进门诊医防融合服务流程标准化改造。结合实际进一步推进医防融合标准化流程改造。按照《山东省基层医疗卫生机构门诊标准化医防融合服务流程设置指南》，对"诊前咨询或预约，健康驿站建(更新)档随访，定向分诊，诊间健康评价和就医，诊问或诊后健康教育(指导)，复诊(下次随访)预约"等环节逐一细化服务内容，对落实情况和服务效果进行评估，不断完善家庭医生，护士，公共卫生人员分工协作机制，探索更加适宜，高效的诊间家庭医生团队服务模式。19.逐步推进重点人群分级签约和管理。高血压，糖尿病，高血脂等三高患者，根据心血管风险分级或控制情况，按照三高共管一体化服务清单制定签约服务内容，依托三高之家，三高基地和三高中心开展三级协同管理。老年人根据重点人群分级的红，黄，绿标准，分层制定个性化签约服务内容。

(二)强化居民电子健康档案建设应用

1.持续推进基层卫生信息化建设。按照上级部署，持续完善全民健康信息平台和基层卫生健康信息系统数据采集，共享推送，数据治理，分析利用，查阅更新，质量控制等实用功能。省级近期将通过全民健康信息平台下发相关数据集补充内容，我中心要根据市区部署居民电子健康档案首页建设，及时启用慢阻肺病患者随访服务记录表等内容，确保信息化与业务工作同步。要加强预防接种服务的信息化建设工作，严格实行扫码接种，疫苗扫码接种率达到100%，提高预防接种档案信息采集质量，确保档案唯一性以及接种信息准确性，完整性，真实性，及时性。2.加强数据质量控制。落实健康档案定期复核维护制度，对问题数据要及时反馈整改。提高健康驿站，智慧随访设备等的使用效率，2025年底前，面对面随访的血压，血糖数据原则上全部实现自动上传，取消手工录入，确保随访服务的规范性和数据的真实性。要利用临床诊疗和his数据库中的血压，血糖，糖化血红蛋白及药品信息，对在管患者血压，血糖随访数据开展质控，比对和治理。在日常指导和绩效评价中，对血压，血糖控制率等数据明显异常的社区和团队，要增加抽查频次和抽样比例。3.提升电子健康档案开放效果。要加强与二，三级医院诊疗服务数据共享力度，按照上级统一安排实现通过微信公众号，手机APP等实现重点人群体检结果，健康积分变动，健康大盘点等动态提醒，及时推送至重点人群及其家属，要积极引导居民点击和查询健康相关信息，提高档案开放查询率。截至2025年底，年度服务老年人，高血压和糖尿病患者调阅健康档案比例应不少于50%。

(三)完善健康教育激励机制。将诊间或线上远程提供的个体健康教育，健康咨询等信息同步纳入居民电子健康档案和医务人员健康教育服务工作量，实现与健康积分自动累计和医务人员薪酬挂钩，推动健康教育质量提升。

三、加强项目绩效评价

严格执行财社(2024)56号文件要求，加强资金支出管理，确保资金使用安全规范。根据年度重点工作和项目实施中的薄弱环节，科学制定区域绩效评价方案，调整完善指标体系和赋分分值。利用多种评价方式，强化资金精细化管理，重点人群健康干预的质量和效果，随访数据自动采集和上传比例，诊间医防融合随访比例，复诊或转诊到位情况，健康积分，电子健康档案查询和调阅，居民感受度等方面的评价，切实发挥绩效评价的引导作用，推动服务效果提升和服务模式转变。