医疗保障主要扶贫政策解读

博山区医疗保障扶贫政策解读

 

一、居民医保参保缴费

参加居民基本医疗保险是贫困人口享受各项医疗保障待遇的前提和基础。享受政策贫困人口，由政府按规定予以代缴。

二、居民医保应享受的待遇

（一）门诊统筹待遇

起付线50元，50元-900元门诊医疗费用报销50%，900元-4200元报销55％（基本医疗报销30%、医疗救助补贴25%）。4200元以上部分按照门诊慢性病政策报销。

（二）门诊慢性病待遇

居民门诊慢性病有24种，起付线500元，报销比例60％，符合政策规定的医疗费用，基本医保最高支付限额20万元；合规医疗费用可享受基本医疗、大病保险、特惠险“三重医疗保障”待遇，统筹内自负费用个人负担比例不超过10％。

（三）基本医保住院待遇

年度首次住院，医疗费用起付标准为：一级医院（镇卫生院）100元、二级医院（区县医院）300元、三级医院（市级大医院）700元。第二次住院，起付标准减半，第三次住院，取消起付线。低保、特困人群在指定优惠就医医院（本区县人民医院）住院的，取消起付线。起付标准以上至最高支付限额20万元之间符合政策规定的医疗费用，实行基本药物制度的一级医院（社区卫生服务中心、镇卫生院）报销比例为85%，其他一级医院报销比例为75%，二级医院报销比例为70%，三级医院报销比例为55%。

（四）双向转诊就医待遇

经村卫生室上转到镇卫生院住院治疗的，在镇卫生院报销比例提高2个百分点。经社区卫生服务中心（站）转诊到二级医院住院治疗的，在二级医院报销比例提高5个百分点；二级医院转诊到三级医院住院就医的，在三级医院报销比例提高2个百分点。

经三级医院诊治后，根据病情需要，转回二级转诊协议医院、镇卫生院继续住院治疗的，在转回的医院报销比例分别提高2个、5个百分点；经二级医院转回镇卫生院继续住院治疗的，在镇卫生院报销比例提高5个百分点。上下转诊起付线只计算一次。

（五）大病保险住院待遇

起付标准5000元，个人负担合规医疗费用5000元以上（含）、10万元以下的部分报销65%，10万元以上（含）、30万元以下的部分报销75%，30万元（含）以上的部分报销85%，取消最好支付限额。

（六）医疗救助待遇

低保、特困人员，经基本医保、大病保险报销后个人负担的政策范围内住院费用，不设起付线，给予75%的比例救助，每年度救助限额2万元；建档立卡贫困户，经基本医保、大病保险、医疗减免各项报销、减免后个人负担的政策范围内住院费用，起付线1万元，超出额部分给予40%的比例救助，每年度救助限额1万元。（博山区医疗救助政策执行规定）。

（七）“六重”医疗保障待遇

一个医疗年度内，因住院发生的符合政策范围内的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗机构减免、医疗救助、扶贫特惠险“五重保障”报销、补贴后，个人负担的住院合规自负医疗费用比例不超过10％；经“五重保障”报销、减免、补贴后，个人负担的住院合规自负医疗费用，超过5000元（含5000元）以上的部分给予70%的比例给予医疗再救助（第六重保障），年度累计再救助限额不超过2万元。

三、居民医保就医规定

（一）住院就医

1、市内就医，可自由选择市内任一医保定点医院，出院时，实行“一站式”结算，只需支付个人应承担的自负部分，医院打印住院费用结算明细单。

2、市外转诊就医，由我市具有转诊资质的医院办理转诊手续后，到市外转诊医院进行联网住院的，出院时，可即时进行异地就医平台联网结算，后续凭出院结算单进行手工医疗救助、特惠险的申请受理。目前我市有22家市外转诊医院，博山区具有市外转诊资质的医院为淄博市第一医院、淄博岜山万杰医院、博山区医院。

对患恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、法定传染病等重特大疾病，需到市外转诊住院治疗以及急诊市外住院治疗的，实行备案制管理。凭医保卡、定点医院诊断证明或全国异地就医定点联网医院的入院凭证（急诊的提供急诊病历），可在本区县医保中心或淄博医保App办理转诊备案后，即可进行转诊异地联网就医。

参保人在按规定转诊市外就医的，出院时，只需在市外医院支付个人应承担的自负部分，市外医院打印住院费用结算明细单。

（二）门诊统筹就医

实行定点签约医疗服务，可就近选择村卫生室和镇卫生院（或社区卫生服务中心）作为本人的签约医疗机构，就诊时，享受普通门诊统筹、医疗减免、门诊医疗救助医疗保障政策，个人结算时，只需要支付个人自负的部分，并保存好打印的门诊统筹费用结算明细单。根据就医需要本人可随时变更签约医疗机构，变更时本人持医保卡重新与选择的签约医疗机构办理签约手续。在非签约医疗机构发生的门诊费用，不予报销。

（三）门诊慢性病就医

门诊慢性病种需经医保部门鉴定，实行定点签约医疗服务，可就近选择慢性病定点门诊、镇卫生院（或社区卫生服务中心）、二级及以上医院各一家，作为自己的签约医疗机构，就诊时，可享受基本医疗、大病保险、医疗减免、特惠险医疗保障政策，结算时只需支付个人自负的部分，并保存好打印的门诊慢性病费用结算明细单。根据就医需要本人可每月变更签约医疗机构，变更时持本人医保卡重新与选择的签约医疗机构办理签约手续。在非签约医疗机构发生的费用，不予报销。